各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、文昌湖區(qū)管委會，市政府各部門，各有關單位，各大企業(yè)，各高等院校：

《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

淄博市人民政府

2013年10月15日

淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，健全醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據國家有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險，適用本辦法。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則：

（一）籌資標準和保障水平與經濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應，重點保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平；

（二）個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤；

（三）以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集基金和支付待遇。

第四條 人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。醫(yī)療保險經辦機構負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經辦工作。

各區(qū)縣人民政府、高新區(qū)管委會、文昌湖旅游度假區(qū)管委會（以下統(tǒng)稱區(qū)縣政府）負責城鄉(xiāng)居民參保組織工作。街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村（居）委會按照本辦法規(guī)定，負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的申報登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。

財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作。衛(wèi)生部門負責城鄉(xiāng)居民就醫(yī)醫(yī)療機構管理服務工作。公安部門負責提供參保人員戶籍信息。教育、民政、食品藥品監(jiān)管、物價、殘聯等部門按照各自工作職責，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關工作。

第二章 基金管理

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，市及區(qū)縣政府應明確職責，實行目標責任制和工作考核獎懲制。各區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需征繳工作經費，由各區(qū)縣財政按服務人口每人每年不低于1元的標準納入財政預算；市醫(yī)療保險經辦機構所需征繳經費按上述標準由市財政給予安排。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，按照國家、省和市有關規(guī)定實施監(jiān)督。

第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：

（一）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）各級財政補助資金；

（三）基金的利息收入；

（四）社會捐助資金；

（五）其他公共資金；

（六）其他收入。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金免征稅費。

第七條 財政、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算。

第八條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險調劑金制度。各區(qū)縣按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳收入不低于20％比例上解市級調劑金，具體比例由市人力資源社會保障局、市財政局根據每年基金收支及結余狀況適時調整。對按時完成收入計劃和足額上解調劑金的區(qū)縣，其計劃征繳與計劃支出的差額，由市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金調劑解決；對未完成基金征繳計劃的減收部分和超出醫(yī)療費定額的增支部分，由區(qū)縣政府自行解決。

第九條 原新型農村合作醫(yī)療結余基金留存各區(qū)縣，由區(qū)縣按政策規(guī)定確定支出項目。各區(qū)縣原新型農村合作醫(yī)療基金支付2013年12月31日前醫(yī)療費用出現基金缺口的，缺口部分由區(qū)縣政府自行解決。

第三章 基金籌集

第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。政府按規(guī)定給予財政補助。

第十一條 城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為：

（一）一類標準為每人每年200元；

（二）二類標準為每人每年100元；

（三）學生和兒童每人每年80元。

城鎮(zhèn)居民執(zhí)行一類標準；農村居民可在一類、二類標準中自愿選擇。

第十二條 城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳。

撫恤定補優(yōu)撫對象個人繳費部分按照《淄博市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 鼓勵有條件的區(qū)縣政府或用人單位、鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體經濟組織等單位和個人對特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個人繳費部分給予全部或部分代繳。

職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金的結余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

第十四條 新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年不繳費，享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十五條 高等院校學生及市屬以上中專和技校學生財政補助資金由市及以上財政按規(guī)定承擔；其他城鄉(xiāng)居民的財政補助資金由區(qū)縣財政承擔，市及以上財政按規(guī)定比例給予補助。政府代繳個人繳費所需資金，按參保人員管理級次由同級財政負擔。

第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由下列單位負責收繳：

（一）成年和未入學（園）的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村（居）委會負責代收代繳；

（二）區(qū)縣屬中專和技校學生、中小學階段學生和入園兒童由教育部門負責代收代繳；

（三）高等院校學生、市屬以上中專和技校學生由所屬院校負責代收代繳。

第十七條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記制度。設立繳費期，與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險集中繳費，每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。

第十八條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，應當足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民實現就業(yè)的，應參加相應的職工基本醫(yī)療保險。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇（含居民生育住院）、門診醫(yī)療待遇。

在一個年度內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。

第二十條 住院醫(yī)療待遇：

城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的，按照本辦法第十一條第（一）項規(guī)定的一類標準繳費的，醫(yī)療費用起付標準分別為：一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院700元。

按照本辦法第十一條第（二）項規(guī)定的二類標準繳費的，醫(yī)療費用起付標準分別為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院700元。

學生和兒童住院醫(yī)療費用起付標準統(tǒng)一為100元。

在一個年度內第二次住院的，起付標準減半，第三次住院的，取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用取消起付線。

起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行基本藥物制度的一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷比例為 85% ，其他一級醫(yī)院報銷比例為 75% ，二級醫(yī)院報銷比例為 70% ，三級醫(yī)院報銷比例為 55% 。按照本辦法第十一條第（二）項規(guī)定的二類標準繳費的，報銷比例相應降低5個百分點。

第二十一條 門診慢性病醫(yī)療待遇：

經確認患有惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發(fā)癥之一者）、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）、類風濕病（活動期）、肺源性心臟病（出現右心室衰竭）、腦出血（包括腦梗塞）恢復期、慢性病毒性肝炎、冠心病（出現左心室衰竭）、阻塞性肺氣腫、結核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病等規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金給予適當補助。

在一個年度內，門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為500元， 與住院起付標準分別計算。

起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用補助，實行二次補助辦法，初次補助比例為30%。按照本辦法第十一條第（二）項規(guī)定的二類標準繳費的，初次補助比例為25%。二次補助比例視基金結余情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定。

第二十二條 普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：

在一個年度內，門診醫(yī)療費用起付標準為50元，參保人本年度內門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，初次報銷比例為30％。

按照本辦法第十一條第（二）項規(guī)定的二類標準繳費的，門診醫(yī)療費用不設起付線，參保人本年度內門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元，符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，初次報銷比例為25％。

符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷，實行二次補償辦法。二次補償比例視基金結余情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定。

第二十三條 學生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應提高。

第二十四條 建立重特大疾病保障機制。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

第五章 醫(yī)療服務管理

第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。

第二十七條 定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療保險內部管理制度，提供合理、必要的醫(yī)療服務，尊重參保人員的知情權，履行相關告知義務。

第二十八條 醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協議，實行協議管理，及時按規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。

第二十九條 參保人住院就醫(yī)可自愿選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機構，門診就醫(yī)應選擇簽約醫(yī)療機構。就醫(yī)時，應出示社會保障卡（身份證），憑卡（證）就醫(yī)、聯網結算。

第三十條 定點醫(yī)療機構未履行聯網結算手續(xù)等告知義務或在使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料、診療項目時，未征得患方同意的費用由定點醫(yī)療機構承擔。

參保人未按照相關規(guī)定辦理聯網結算手續(xù)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負10％后，醫(yī)療保險經辦機構再按規(guī)定進行報銷。

第三十一條 參保人市外就醫(yī)的，應履行相關轉診就醫(yī)手續(xù)。經指定轉診醫(yī)院同意，醫(yī)療保險經辦機構辦理轉診手續(xù)，到市外協議醫(yī)療機構就醫(yī)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的15％，到市外非協議醫(yī)療機構就醫(yī)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的30％，個人負擔后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷。

未辦理轉診手續(xù)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的40％，個人負擔后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷。

第三十二條 門診慢性病實行簽約醫(yī)療服務、限額管理；普通門診統(tǒng)籌實行簽約醫(yī)療服務、基層醫(yī)療機構首診、雙向轉診制度。

第三十三條 參保人、定點醫(yī)療機構、人力資源社會保障行政部門和醫(yī)療保險經辦機構工作人員違反本辦法規(guī)定的，依據有關法律法規(guī)政策規(guī)定承擔相應的責任。

第六章 附則

第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門提出具體方案，經市人民政府同意后執(zhí)行。

第三十五條 各區(qū)縣原自行規(guī)定的新農合支付項目，本辦法中未涉及的，不得列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由各區(qū)縣自行做好待遇銜接。

第三十六條 本辦法由市人力資源社會保障部門負責解釋，并會同有關部門制定具體的實施細則。

第三十七條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2015年12月31日。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療政策與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。