1、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍是什么?

?答：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。包括企業(yè)(國(guó)有、集體、股份、外商投資、私營(yíng)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位。駐城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步納入統(tǒng)籌范圍。

?2、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例是多少?

答：用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納；在職職工按本人上年度工資收入的2%繳納；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

?3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)如何確定?

答：用人單位以國(guó)家規(guī)定的職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納；職工個(gè)人工資收入高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。

?4、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?

答：社會(huì)統(tǒng)籌體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則，即“集眾人之財(cái)、調(diào)劑使用”，按照“大數(shù)法則”統(tǒng)一籌集，互相調(diào)劑使用。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付對(duì)象是參保患者，患者醫(yī)療費(fèi)用多的，醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用就多；不患病的不予支付。統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費(fèi)。

5、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)?

答：社會(huì)保險(xiǎn)中的個(gè)人帳戶(hù)，是以參保個(gè)人名義建立的保險(xiǎn)帳戶(hù)，屬個(gè)人所有，由個(gè)人按有關(guān)規(guī)定支配和使用。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，參保個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)歸個(gè)人所有，主要用于支付小額醫(yī)療費(fèi)。

?6、個(gè)人帳戶(hù)資金來(lái)源是什么?

答：一是職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)，具體比例按職工個(gè)人年齡來(lái)確定；三是個(gè)人帳戶(hù)資金利息。

?7、個(gè)人帳戶(hù)資金計(jì)入比例是多少?

?答：個(gè)人帳戶(hù)資金，以本人繳費(fèi)工資總額的下列比例計(jì)入：40歲以下的按2.7%計(jì)入;41?D50歲的按3.0%計(jì)入；51歲以上的按3.6%計(jì)入；退休人員按本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。

8、個(gè)人帳戶(hù)支付范圍是什么?

?答：門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄的疾病或門(mén)診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用；門(mén)診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

?9、統(tǒng)籌基金支付范圍是什么?

答：住院發(fā)生的費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；門(mén)診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；門(mén)診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；部分醫(yī)療費(fèi)用支出較大，需定期門(mén)診治療的特殊慢性病(如腎透析、腫瘤放化療等)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分及其它費(fèi)用。

?10、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是什么?

答：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“門(mén)檻”。指統(tǒng)籌基金在支付參保職工醫(yī)療費(fèi)用之前，職工個(gè)人按規(guī)定需先用個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用后，統(tǒng)籌基金才開(kāi)始按規(guī)定比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。

11、統(tǒng)籌基金的最高支付限額是多少?

答：統(tǒng)籌基金的最高支付限額就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線(xiàn)”，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，則不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)解決，而要由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。2004年度我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為45000元。

12、破產(chǎn)或撤銷(xiāo)、解散的用人單位和職工如何繳費(fèi)?

答：依照有關(guān)法律、法規(guī)，用人單位必須清償其所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。并為原在職職工按原單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例繳足一年和為退休人員按上年同類(lèi)人員年人均醫(yī)療費(fèi)待遇水平繳足十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

13、用人單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)單位和個(gè)人如何繳費(fèi)?

答：用人單位先清繳所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

14、參保職工就醫(yī)時(shí)應(yīng)持哪些有效證件?

?答：職工就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本人身份證、IC卡和門(mén)診專(zhuān)用病歷就診。在IC卡未發(fā)放前的過(guò)渡時(shí)期，主要持本人身份證和門(mén)診專(zhuān)用病歷就醫(yī)。

15、職工門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算?

答：(1)門(mén)診普通病種所發(fā)生的費(fèi)用主要由個(gè)人帳戶(hù)通過(guò)IC卡進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人帳戶(hù)不足支付時(shí)，由職工用現(xiàn)金支付； (2)特殊治療中門(mén)診血透?jìng)€(gè)人負(fù)擔(dān)10%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%，其它特殊治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%； (3)特殊檢查費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

?16、參保職工如何辦理住院手續(xù)?

答：(1)職工持門(mén)診專(zhuān)用病歷和身份證到掛號(hào)處掛號(hào)，領(lǐng)取專(zhuān)用處方； (2)持門(mén)診專(zhuān)用病歷和專(zhuān)用處方到就診科室就診； (3)經(jīng)醫(yī)生診斷符合入院條件的收住入院，辦理入院手續(xù)； (4)從住院之日起，一切費(fèi)用均由醫(yī)院填寫(xiě)《住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表》并由患者或家屬簽字。凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)患者及家屬簽名的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不予支付； (5)憑住院科室出具的證明辦理出院手續(xù)。醫(yī)院填寫(xiě)《住院費(fèi)用結(jié)算表》并與職工個(gè)人結(jié)算自付的費(fèi)用。

17、臨時(shí)赴外人員因病發(fā)生的費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)?

答：門(mén)診診治憑門(mén)診病歷、費(fèi)用單據(jù)(有轉(zhuǎn)診者需附轉(zhuǎn)診證明)報(bào)銷(xiāo)。住院者須在入院后七日內(nèi)向所在單位報(bào)告，并由所在單位報(bào)告市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)須提供出院小結(jié)及疾病診斷證明書(shū)，超過(guò)一個(gè)月不辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，或不能提供出院小結(jié)及疾病診斷證明者，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

18、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用有哪些?

?答：(1)購(gòu)買(mǎi)未列入國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品； (2)接受未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄管理暫行辦法》的治療項(xiàng)目； (3)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)和購(gòu)藥；(4)未經(jīng)批準(zhǔn)到外地就醫(yī)；(5)自殺未遂、自傷、自殘、酗酒、斗毆、吸毒；(6)交通事故；(7)醫(yī)療事故。

19、為什么要建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)?

答：為了保持職工現(xiàn)有的醫(yī)療水平，解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)。

20、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)形式與繳費(fèi)額是多少?

答：大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)為8元/人.月。

21、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)賠付額是多少?

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，至大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)最高支付限額（2004年為20萬(wàn)元）以下的醫(yī)療費(fèi)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠付90%，個(gè)人自付10%。

22、慢性病補(bǔ)助的范圍及限額？

?答：共有八種疾病屬于門(mén)診慢性病補(bǔ)助范圍： （1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）;（2）慢性肺原性心臟病;（3）原發(fā)性高血壓病（II期以上高血壓，限50周歲以上人群）;（4）腦血管病恢復(fù)期（含腦出血、腦梗塞、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）;（5）肝硬化失代償期; （6）糖尿病合并慢性并發(fā)癥; （7）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥;（8）惡性腫瘤晚期。

23、參保職工申請(qǐng)辦理門(mén)診慢性病補(bǔ)助時(shí)需提供以下資料（最近兩年以?xún)?nèi)）： （1）所申報(bào)病種住院病歷的復(fù)印件；（2）醫(yī)院診斷證明書(shū)；（3）門(mén)診病歷原件和搶救病歷的復(fù)印件；（4）相關(guān)檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單原件；（5）本人身份證復(fù)印件及兩張2寸免冠彩色照片。

24、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的范圍？

?答：城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，是指在市境內(nèi)經(jīng)市和區(qū)縣勞動(dòng)保障及人事行政部門(mén)批準(zhǔn)的職業(yè)介紹、人才交流機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職介機(jī)構(gòu)）托管檔案的下列人員：（1）在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)、具有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主（包括個(gè)體工商戶(hù)）及其從業(yè)人員。（2）在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)、具有勞動(dòng)能力與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)各類(lèi)人員（包括國(guó)有、集體單位的下崗職工，到大、中專(zhuān)學(xué)校就讀的職工，外出從事勞務(wù)、留學(xué)、進(jìn)修的職工等）。（3）由職介機(jī)構(gòu)實(shí)行勞動(dòng)、人事代理制的各類(lèi)企事業(yè)單位職工和退休人員。

?25、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)及比例如何確定？

?答：城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以本人上年度月平均收入或本市職工上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。其中本人繳費(fèi)工資在本市職工上年度月平均工資300%以上的，以本市職工上年度月平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù)；本人繳費(fèi)工資在本市職工上年度月平均工資100%以下的，以本市職工上年度月平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)。按繳費(fèi)基數(shù)的9%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其中已從業(yè)人員由用人單位或業(yè)主繳納7%，個(gè)人繳納2%。同時(shí)按每月每人8元（其中用人單位或業(yè)主繳納80%，個(gè)人繳納20%）的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。

26、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的累計(jì)繳費(fèi)年限？

?答：城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限為按實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限；視同繳費(fèi)年限為1999年底前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡，視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。在達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)年限不滿(mǎn)規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限和實(shí)際綿費(fèi)年限的，應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)或一次性補(bǔ)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。