為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)，減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在今年已出臺(tái)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌辦法的基礎(chǔ)上，常州市日前又下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》，對(duì)市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策又作調(diào)整，調(diào)整政策的主要內(nèi)容將從明年1月1日起實(shí)施（其中調(diào)整住院和門診大病等醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容將自今年12月1日起執(zhí)行）。此項(xiàng)政策將惠及參加市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共129.2萬(wàn)參保人員。現(xiàn)將有關(guān)政策內(nèi)容解讀如下：

一、適用對(duì)象

《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（常政辦發(fā)〔2011〕125號(hào)）適用對(duì)象是市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）參保人員。

二、居民醫(yī)保2012年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

“非從業(yè)居民”、“未成年居民”和“高校大學(xué)生”參加居民醫(yī)保的政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年200元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，籌資標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整。“老年居民”參加居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按照原規(guī)定執(zhí)行。“特困居民”參加居民醫(yī)保的，由政府按照調(diào)整后的籌資標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

三、居民醫(yī)保基金最高支付限額

居民醫(yī)保基金最高支付限額由18萬(wàn)元/年提高至20萬(wàn)元/年。

四、居民醫(yī)保住院和門診大病等醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

自2011年12月1日起，參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付85%，其他人員由醫(yī)保基金支付70%；參保人員在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由醫(yī)保基金支付95%，其他人員由醫(yī)保基金支付80%。參保人員患重癥精神病在門診使用治療精神病藥品、白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參照其在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診大病治療醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

五、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌辦法的調(diào)整

實(shí)行居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌首診和轉(zhuǎn)診制度。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定,轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。參保人員（“未成年居民”、“高校大學(xué)生”除外）需要享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，除特殊情形外，應(yīng)當(dāng)在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因病情需要轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。鼓勵(lì)參保人員選定一家首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂首診服務(wù)協(xié)議。

提高普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付累計(jì)滿200元后，對(duì)超過200元至1200元以內(nèi)的費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)保基金支付50%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)保基金支付40%。

逐步取消參保人員門診個(gè)人帳戶。從2012年起，不再向參保人員門診個(gè)人帳戶劃撥資金，參保人員門診個(gè)人帳戶原有資金余額可繼續(xù)使用。

普通門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍以及急診搶救、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等就醫(yī)規(guī)則和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，除有特別規(guī)定外，均按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)辦法執(zhí)行。

六、職工醫(yī)保醫(yī)療救助基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療救助基金支付規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用分別由參保人員個(gè)人和醫(yī)療救助基金按比例承擔(dān)，其中建國(guó)前參加工作的老工人個(gè)人承擔(dān)2%、其他人員個(gè)人承擔(dān)5%，余額部分由醫(yī)療救助基金支付。

七、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診辦法的調(diào)整

參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件并按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍，醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)不符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件或未經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用（限住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用），醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分的費(fèi)用首先在年度市外轉(zhuǎn)院預(yù)算總額中列支，不足部分在醫(yī)保基金結(jié)余中支出。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給參保人員的市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度預(yù)算總額內(nèi)實(shí)行“按月預(yù)結(jié)，年終清算”。

八、家庭病床醫(yī)保補(bǔ)償辦法

對(duì)部分符合住院條件，但因各種原因不能住院而居家治療的參保人員，進(jìn)一步完善家庭病床醫(yī)保基金補(bǔ)償辦法，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定。

九、醫(yī)保保險(xiǎn)年度期間的規(guī)定

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保所涉及的保險(xiǎn)年度期間，除有特別規(guī)定外，按自然年度計(jì)算。參保人員在保險(xiǎn)年度中參保的，保險(xiǎn)年度期間自保險(xiǎn)生效日起至當(dāng)年度的12月31日止；參保人員跨保險(xiǎn)年度住院的，當(dāng)次住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入入院時(shí)所在保險(xiǎn)年度結(jié)算。“二次補(bǔ)償”的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例和最高補(bǔ)償限額等，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)保基金收支情況適時(shí)調(diào)整。

十、實(shí)施時(shí)間

除另有規(guī)定外，常政辦發(fā)〔2011〕125號(hào)文件自2012年1月1日起實(shí)施。