為加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，經(jīng)市政府第31次常務(wù)會(huì)議研究，鎮(zhèn)江市出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》。現(xiàn)就市級統(tǒng)籌有關(guān)問題解讀如下：

一、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的重要意義

市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。中央、省、市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列文件，均要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。省政府2011年醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任狀明確，將“2011年底全省基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌”作為重要考核目標(biāo)。

市級統(tǒng)籌是促進(jìn)醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的重要措施。鎮(zhèn)江市醫(yī)保改革以來，由于實(shí)行分級統(tǒng)籌管理，醫(yī)保制度建設(shè)存在分散、多頭的問題，給政策的統(tǒng)一、落實(shí)及參保人員流動(dòng)帶來了障礙，“同城不同待遇”和異地就醫(yī)結(jié)算不便的現(xiàn)象也比較突出。

市級統(tǒng)籌是推動(dòng)“市民卡”工程實(shí)施的重要保證。根據(jù)市民卡工程建設(shè)規(guī)劃，今年起陸續(xù)發(fā)放市民卡，并逐步實(shí)現(xiàn)包括醫(yī)保在內(nèi)的各項(xiàng)功能應(yīng)用。如果不實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，將無法實(shí)現(xiàn)市民就診時(shí)以市民卡直接刷卡結(jié)算。

二、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的總體要求

市級統(tǒng)籌要在制度框架、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)等方面實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，理想模式是在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)的統(tǒng)收、統(tǒng)管和統(tǒng)支。全國市級統(tǒng)籌主要有“調(diào)劑金”和“統(tǒng)收統(tǒng)支”兩種方式，其中采用“調(diào)劑金”模式的占大部分。但從長遠(yuǎn)來看，“調(diào)劑金”只是一種過渡模式，待條件成熟時(shí)需要整合，實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

考慮到管理體制、財(cái)政體制等因素，鎮(zhèn)江市按照實(shí)現(xiàn)市民卡直接刷卡結(jié)算和異地就醫(yī)結(jié)算的最低要求，在現(xiàn)行管理運(yùn)行格局總體不變的基礎(chǔ)上，按照“統(tǒng)一政策、分級管理、預(yù)算調(diào)劑、運(yùn)行一體”原則，通過調(diào)劑金方式實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。總體目標(biāo)是：到2011年底，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌；2012年，全面實(shí)現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。

三、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的主要內(nèi)容

1.統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。從市級統(tǒng)籌實(shí)施之日起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的“兩基本一救助”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策。各轄市按照屬地管理原則，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)征繳的有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)本地各項(xiàng)醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

2.統(tǒng)一待遇水平。從市級統(tǒng)籌實(shí)施之日起，全市統(tǒng)一執(zhí)行“三個(gè)目錄”，并按各項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和管理辦法統(tǒng)一執(zhí)行。作為過渡，個(gè)別待遇標(biāo)準(zhǔn)可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。具體見《全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策調(diào)整方案》。

3.統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和市級統(tǒng)籌的要求，理順醫(yī)保管理體制，對各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，解決部門職責(zé)交叉，減少經(jīng)辦和信息資源浪費(fèi)。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，做好經(jīng)辦管理工作。

4.統(tǒng)一定點(diǎn)管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核標(biāo)準(zhǔn)和違規(guī)處罰等辦法；統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式。本著有利于落實(shí)各級權(quán)責(zé)的原則，對醫(yī)保定點(diǎn)資格實(shí)行“轄市初審，市級確認(rèn)，全市互認(rèn)”，形成共同監(jiān)管、相互協(xié)調(diào)的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用管理模式。

5.統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“五險(xiǎn)合一”和“金保工程”建設(shè)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。數(shù)據(jù)集中到市級前，各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)保障卡標(biāo)準(zhǔn)，加快系統(tǒng)升級改造，確保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行暢通和安全，實(shí)現(xiàn)基于“市民卡”全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)。

6.統(tǒng)一建立調(diào)劑金制度。從市級統(tǒng)籌之日起，全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金和調(diào)劑金，暫納入各地財(cái)政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)建賬，專款專用。市級調(diào)劑金由市人社、財(cái)政部門統(tǒng)一調(diào)度使用，具體辦法另行制定。