一、門診特殊疾病基本原則

申辦門診特殊疾病，參保人員需提交相應(yīng)的病史資料，只有符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的方可辦理。門診特殊疾病支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下原則：

（一）審核期內(nèi)，使用中醫(yī)療法和物理治療，基本醫(yī)療保險支付兩種治療的費(fèi)用；

（二）審核期內(nèi)，使用藥理作用相同的藥物，基本醫(yī)療保險支付一種藥品的費(fèi)用；使用同種通用名的藥物，基本醫(yī)療保險按同類藥品較低價格納入統(tǒng)籌基金支付范圍；

（三）審核期內(nèi)，同一部位所做的特殊影像學(xué)檢查，基本醫(yī)療保險支付其中一種檢查的費(fèi)用。

二、門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

門診特殊疾病辦理除需遵循以上原則外，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍還應(yīng)符合以下條件：

(一)惡性腫瘤

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）有關(guān)病史資料；

（2）病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報告；

（3）影象學(xué)檢查（如B超、CT、MRI、X片等）的陽性結(jié)果；

（4）惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存5年以上，需繼續(xù)進(jìn)行治療者，應(yīng)重新進(jìn)行上述檢查。

具備上述第（1）條加第（2）條或第（3）條者，可認(rèn)定。

2、診療范圍

（1）腫瘤的放療、化療；

（2）必須的支持治療；

（3）放化療后副反應(yīng)的治療；

（4）放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。

（二）慢性腎功能不全

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)的病史資料；

（2）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能不全的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

2、診療范圍

（1）透析治療；

（2）慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；

（3）除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（三）腎病綜合癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)的病史資料；

（2）有如下臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L），③水腫。

2、診療范圍

（1）引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對癥治療；

（2）腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；

（3）激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）二級甲等以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）抗排斥治療藥物；

（2）抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；

（3）抗排斥治療期間的相關(guān)檢查；

（4）針對病因的治療。

（五）慢性白血病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）二級甲等以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）白血病的化學(xué)治療；

（2）化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；

（3）化療后副反應(yīng)的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（六）再生障礙性貧血

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；

②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；

③除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）；

（2）對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）二級甲等以上醫(yī)院的診斷證明書。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；

（2）對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；

（3）相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。

2、診療范圍

（1）糖皮質(zhì)激素；

（2）免疫抑制劑；

（3）對癥治療藥物；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（5）并發(fā)癥的治療。

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）病毒標(biāo)志物檢查呈陽性及肝功能試驗(yàn)呈陽性；

（3）晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等；

（4）相關(guān)影像學(xué)檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。

2、診療范圍

（1）抗病毒藥物及保肝藥物治療；

（2）危急重癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料

①晨僵至少一小時（≥6周）；

②3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫（≥6周）；

③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）；

④對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；

⑤皮下結(jié)節(jié)；

⑥手X光片改變；

⑦類風(fēng)濕因子陽性。

確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍

（1）抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。

（2）物理治療；

（3）并發(fā)癥的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十一）甲狀腺功能亢進(jìn)和低下

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝131I率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變；

（3）具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

2、診療范圍

（1）抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；

（2）放射性131碘治療及輔助藥物治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十二）糖尿病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或靜脈全血毛細(xì)血管全血葡萄糖≥6.1mmol/L，非同日檢測2次以上；

（3）如有可疑，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），2小時血糖≥11. 1 mmol/L。

2、診療范圍

（1）口服降糖藥和胰島素治療；

（2）糖尿病并發(fā)癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十三）高血壓病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級高血壓中的高危和極高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

（3）具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測量治療記錄（24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，即血壓Holter）。

2、診療范圍

（1）抗高血壓藥物治療；

（2）高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十四）心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；

（3）相關(guān)的影象檢查及化驗(yàn)結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗(yàn)等）符合各心臟病之診斷。

2、診療范圍

（1）抗心力衰竭和心律失常的治療；

（2）與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十五）肺結(jié)核

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。

2、診療范圍

（1）抗結(jié)核藥物治療；

（2）并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十六）帕金森氏癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；

（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

2、診療范圍

（1）抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；

（2）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十七）腦血管意外后遺癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；

（3）臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

①肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下；

②語言障礙，吐字不清或智力障礙；

③其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。

2、診療范圍

（1）腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；

（2）后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十八）精神類疾病（包括阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》；

（3）病期至少持續(xù)三個月以上；

（4）應(yīng)持有精神病專科醫(yī)院（或二級甲等以上綜合醫(yī)院精神病專科）副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

2、診療范圍

（1）抗精神類疾病的相關(guān)荮物治療；

（2）抗精神藥治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及副反應(yīng)的治療；

（3）治療期間的相關(guān)檢查。

（十九）血友病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合血友病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍

（1）藥物治療；

（2）對癥治療（包括局部止血療法、替代療法等）；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。