隨著我國(guó)人口老齡化和生活方式的變化，慢性病已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾控局提供的數(shù)據(jù)，因慢性病死亡人數(shù)已占到全國(guó)居民因病死亡人數(shù)的85%，慢性病患者的治療費(fèi)用已占全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的70%以上。2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，將慢性病綜合防控提升到了國(guó)家戰(zhàn)略的高度。

為使有限的醫(yī)保基金發(fā)揮最大功效，天津市人社局自2014年開(kāi)始，嘗試通過(guò)用醫(yī)保支付制度改革，建立慢性病治療新機(jī)制，即對(duì)參保人群中的糖尿病門(mén)診特殊病患者實(shí)行按人頭付費(fèi)的結(jié)算模式試點(diǎn)。截至目前，改革試點(diǎn)已由最初的一家擴(kuò)大到了34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋參保患者已達(dá)2萬(wàn)余人。從改革效果看，糖尿病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)結(jié)算，調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的控費(fèi)積極性，增強(qiáng)了患者治療達(dá)標(biāo)效果，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的可控性，取得了多方共贏。

支付方式改革核心是調(diào)動(dòng)醫(yī)療方內(nèi)在積極性

談起糖尿病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)結(jié)算改革，天津市人社局總經(jīng)濟(jì)師高連歡說(shuō)：“此項(xiàng)改革是天津市人社局結(jié)合本市醫(yī)保制度建設(shè)的具體情況，開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革的一種嘗試。”

據(jù)天津市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的信息，2010年—2012年監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：天津市18周歲以上調(diào)查人員中Ⅱ型糖尿病標(biāo)化患病率為12.0%，明顯高于中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全國(guó)調(diào)查顯示的9.7%。為了應(yīng)對(duì)慢性病患病率持續(xù)快速增長(zhǎng)，2014年，天津市啟動(dòng)實(shí)施了“城市改變糖尿病”項(xiàng)目。糖尿病不僅是天津市公共衛(wèi)生的重點(diǎn)難題，其治療費(fèi)也占了該市醫(yī)保基金支出的較大比例。

高連歡介紹，天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從2001年起步，經(jīng)過(guò)十余年的制度體系建設(shè)，已基本形成了具有天津特色、覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)保制度，參保人數(shù)超過(guò)1080萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上，實(shí)現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保障。隨著醫(yī)保覆蓋人數(shù)的增加，強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)保基金更好地發(fā)揮效用，就被提到了更加突出的位置。

“雖然醫(yī)保支付方式有許多種，每一種都有其利弊，但其核心是要建立一種調(diào)動(dòng)醫(yī)療方內(nèi)在積極性的機(jī)制。我們結(jié)合推進(jìn)分級(jí)診療的醫(yī)改方向，經(jīng)過(guò)與基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，決定先在一家定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嘗試糖尿病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。”高連歡說(shuō)。

實(shí)行人頭付費(fèi)錢(qián)隨人走，讓患者“用腳投票”

實(shí)行按人頭付費(fèi)后，醫(yī)生有了控費(fèi)意識(shí)，但能否保證患者的治療滿意度呢？這是許多人的擔(dān)心。

天津市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處弓園遠(yuǎn)說(shuō)：“我們實(shí)行的糖尿病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)，是在以參保患者為中心的理念下制定的。具體做法就是錢(qián)隨人走，讓患者‘用腳投票’。”

天津市的具體做法是：實(shí)行醫(yī)保基金支付預(yù)算管理，堅(jiān)持“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”。他們?cè)趨⒈；颊咦栽傅那疤嵯拢⑻悄虿￠T(mén)診特殊病患者與試點(diǎn)醫(yī)院年度定點(diǎn)就醫(yī)約定制度，醫(yī)保基金按照約定人數(shù)的人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，向試點(diǎn)醫(yī)院支付費(fèi)用。在人頭標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算上，天津市人社局按照前3年糖尿病門(mén)診特殊病種患者平均支付費(fèi)用水平，與試點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)談判商定。

據(jù)弓園遠(yuǎn)介紹，這一做法的最大好處是通過(guò)費(fèi)用的人頭包干，讓醫(yī)生看病時(shí)感覺(jué)到花的是“自己的錢(qián)”，這樣就會(huì)精打細(xì)算。但如果醫(yī)生為了少花錢(qián)，影響了治療效果，患者就會(huì)取消約定，醫(yī)生也掙不到錢(qián)。錢(qián)隨人走，讓患者“用腳投票”就保證了患者的滿意度。在這種支付方式中，人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性是關(guān)鍵。為了使其更加科學(xué)合理，天津市醫(yī)保部門(mén)與相關(guān)的智能機(jī)構(gòu)正在制定糖尿病患者的病情分級(jí)和相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)現(xiàn)多方共贏百姓得健康，醫(yī)生有動(dòng)力

天津市南開(kāi)區(qū)黃河醫(yī)院院長(zhǎng)劉林，原是該市首個(gè)試點(diǎn)糖尿病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)醫(yī)院的院長(zhǎng)。他深有感觸地說(shuō)：“是醫(yī)保支付杠桿撬動(dòng)了糖尿病治療的新機(jī)制。”傳統(tǒng)的糖尿病治療是醫(yī)生只管開(kāi)藥，病人得不到相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育和生活方式的管理。因此許多患者雖然吃藥很多，但血糖控制并不好。現(xiàn)在不同了，醫(yī)生既要減少開(kāi)藥，還要讓病人的血糖達(dá)標(biāo)，就會(huì)主動(dòng)想辦法，去整合社會(huì)上糖尿病知識(shí)教育等方方面面的資源，來(lái)共同對(duì)患者進(jìn)行健康管理。醫(yī)生在藥物控制基礎(chǔ)上，通過(guò)生活方式等多方面的管理，使糖尿病患者的血糖更好地達(dá)標(biāo)，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，這就是過(guò)去人們想要做但難以實(shí)現(xiàn)的糖尿病治療新機(jī)制。

家住天津市南開(kāi)區(qū)的張俊英今年68歲，患糖尿病已有近10年的病史，過(guò)去到醫(yī)院拿藥很多，不但血糖控制不好，有時(shí)甚至出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。自她與黃河醫(yī)院簽訂了按人頭付費(fèi)約定后，醫(yī)生給她建立了健康檔案，對(duì)她的生活方式進(jìn)行指導(dǎo)。現(xiàn)在她不但血糖能持續(xù)達(dá)標(biāo)，而且每月的藥費(fèi)比過(guò)去還少了100多元。她說(shuō)：“我現(xiàn)在和馬主任成了朋友，有事就打電話問(wèn)他，身體比過(guò)去好多啦。”

張俊英說(shuō)的馬主任是黃河醫(yī)院糖尿病協(xié)同照護(hù)中心主任馬德權(quán)。馬德權(quán)說(shuō)，糖尿病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的積極性，因每一名醫(yī)生管理病人數(shù)不同，給醫(yī)院創(chuàng)造的效益不同，個(gè)人收益也就不同。這是真正的多勞多得。過(guò)去參保者多拿藥，可以說(shuō)是醫(yī)患同謀，現(xiàn)在不行了，病人多開(kāi)藥花的是醫(yī)生的錢(qián)，醫(yī)生也就不會(huì)開(kāi)大處方了。

據(jù)弓園遠(yuǎn)介紹，糖尿病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)實(shí)施以來(lái)，醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了支出可控、患者就醫(yī)更加方便，醫(yī)患矛盾得到了緩解，醫(yī)療成本得到了控制。從試點(diǎn)較早的三潭醫(yī)院來(lái)看，簽約患者糖化血紅蛋白值從簽約前的7.74%控制到了7.43%，年人均醫(yī)療費(fèi)用2016年比2014年降幅達(dá)25%，相關(guān)醫(yī)生的年均收入增加近萬(wàn)元。

高連歡說(shuō)：“下一步我們將按照黨的十九大報(bào)告精神，把以人民為中心作為新時(shí)代醫(yī)保工作的指導(dǎo)思想，堅(jiān)持深化改革、堅(jiān)持保障和改善民生，堅(jiān)持用供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的思路謀劃、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改工作中的基礎(chǔ)性作用。”（王偉）