2017年，東阿縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作堅(jiān)持以人為本的理念，開拓創(chuàng)新，強(qiáng)化管理，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平；通過強(qiáng)化基金監(jiān)管，提升服務(wù)水平，各項(xiàng)工作任務(wù)、服務(wù)水平等都有了很大提高，截止到2017年12月初，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)為314906人，基金收入為19653萬元，實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收，參保繳費(fèi)覆蓋達(dá)95%。在肯定成績的同時，也存在一些困難和“瓶頸”亟待解決。

一、工作進(jìn)展情況

東阿縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)村合作醫(yī)療是2014年2月17日正式合并，原縣新農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室工作人員劃入縣醫(yī)療保險事業(yè)處工作，原新農(nóng)合財務(wù)會計(jì)憑證、賬本、對賬單等會計(jì)資料于2014年2月19日移交醫(yī)保處，待遇采取“雙規(guī)并行”的方式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)村合作醫(yī)療都延續(xù)原有的醫(yī)療報銷待遇。2015年正式啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一報銷比例，因結(jié)算系統(tǒng)未完成正合，結(jié)算報銷還是分別采用城鄉(xiāng)居民和新農(nóng)村合作醫(yī)療的結(jié)算平臺。2016年信息系統(tǒng)改造升級、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參保信息整合完畢，原城鎮(zhèn)居民和原農(nóng)村參保居民徹底整合到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一個平臺上管理，徹底實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化管理。統(tǒng)一醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受同樣的醫(yī)療保險待遇。農(nóng)村參保居民原來只要異地住院，就要支付全部住院醫(yī)藥費(fèi)，出院后帶齊所有報銷材料回來后到縣醫(yī)保處報銷，報銷時間周期長達(dá)一兩個月，對患者的經(jīng)濟(jì)壓力很大。從2016年起農(nóng)村參保居民可以享受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇，我縣已經(jīng)與聊城轄區(qū)內(nèi)各縣市的所有定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，同時可與濟(jì)南36家定點(diǎn)醫(yī)院及省內(nèi)其他地市130家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。參保人員在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案手續(xù)后到濟(jì)南這些聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，出院結(jié)算時只需交納個人自付部分即可。自2017年10月份起參保城鄉(xiāng)居民患者只要辦理了轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，可以到全國社保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院住院，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，出院結(jié)算時只需交納個人自付部分即可，其余醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)墊付結(jié)算這樣給患者大大減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、取得的成效

一是過渡期內(nèi)雙軌運(yùn)行。為保證平穩(wěn)銜接，保持社會穩(wěn)定，各地在新農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能及機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)人力資源社會保障部門后，設(shè)置整合過渡期，采取“先雙軌運(yùn)行、再逐步統(tǒng)一”的方式，直至建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體平移。城鄉(xiāng)居民居住相對分散，分布區(qū)域廣，管理難度大。為解決經(jīng)辦人力不足的問題，已經(jīng)整合的地區(qū)采取將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平移的方法，將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱；充分調(diào)動各方力量，不斷夯實(shí)基層經(jīng)辦隊(duì)伍，充實(shí)基層經(jīng)辦人員，根據(jù)工作量的劇增，加強(qiáng)了縣以下特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)基層服務(wù)平臺的人員配置。

三是設(shè)置參保繳費(fèi)緩沖期。各地根據(jù)實(shí)際情況，處理好原則性與靈活性的關(guān)系，在城鄉(xiāng)居保整合的第一年適當(dāng)延長參保登記期，并且對當(dāng)年首次參保的農(nóng)村居民，設(shè)置3個月左右的緩沖期，以保障參保登記平穩(wěn)過渡。

四是同步跟進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)。提前升級改造居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、藥品目錄和結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通與資源共享，確保檔案移交與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的無縫銜接，使原有分散、割裂的信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦逐步走向集中、統(tǒng)一；更新參保人員數(shù)據(jù)庫和藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍數(shù)據(jù)庫，剔除虛假重復(fù)信息，實(shí)現(xiàn)“同城同人同庫”，確保參保人員身份信息的唯一性。

五是健全經(jīng)辦管理體系。加快建設(shè)基層社會保障服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一站式服務(wù)”；提高管理效能，緩解居民醫(yī)保人少事多的矛盾。

實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合制度，在提升醫(yī)保管理服務(wù)效能、降低基金風(fēng)險、減少城鄉(xiāng)之間重復(fù)參保、降低管理成本、保障人員自由流動、加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程、促進(jìn)社會公平正義等方面均發(fā)揮了重要作用。具體包括五個方面的成效：增強(qiáng)了基金共濟(jì)能力，提高了城鄉(xiāng)居民整體的醫(yī)保待遇水平，提升了公共服務(wù)效率，節(jié)省了公共服務(wù)資源。

三、存在的困難

目前，東阿縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險的整合取得的顯著成效，但仍面臨很多困難和矛盾。突出表現(xiàn)在：

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)點(diǎn)多面廣，城鄉(xiāng)居民需求多樣化，對管理服務(wù)水平提出更高的要求；由于實(shí)行自愿參保，擴(kuò)面的難度加大。

（二）由于享受待遇人群增多，基金平衡壓力增大；城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距，使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理基礎(chǔ)參差不齊。與此同時，基層經(jīng)辦能力薄弱，亟待提高。

（三）“兩定”單位管理有待進(jìn)一步規(guī)范。部分“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店)單位從自身利益出發(fā)，通過開大處方，賣高價藥，違規(guī)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方式，實(shí)行小病大治、過度診療，使參保群眾雖然享受了醫(yī)療補(bǔ)助，但實(shí)質(zhì)上多花了許多冤枉錢，得不償失。

四、相關(guān)建議

（一）切實(shí)加大宣傳力度，努力實(shí)現(xiàn)參保全覆蓋。實(shí)行縣醫(yī)保處、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所、村(居)社區(qū)聯(lián)動，充分利用各種宣傳媒介，選用群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳形式，全方位、多層次、多渠道地宣傳醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，讓廣大干部群眾對政策有更全面、更準(zhǔn)確的了解，使醫(yī)保政策不斷深入人心，為醫(yī)保擴(kuò)面工作營造良好的外部環(huán)境，力爭全面實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，讓城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障。

（二）加大城鎮(zhèn)一級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保繳費(fèi)力度，在城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)參保期，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府將工作落實(shí)到位，確保廣大城鄉(xiāng)居民在繳費(fèi)期按時參保繳費(fèi)，參保繳費(fèi)完成情況納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府考核范圍。同時增加鄉(xiāng)村定點(diǎn)衛(wèi)生室，確保廣大城鄉(xiāng)居民能夠就近門診治療購藥報銷。

（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。一是加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設(shè)，科學(xué)配置醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)代遠(yuǎn)程設(shè)備，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，切實(shí)保障工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)指導(dǎo)，確保工作高效推進(jìn)，不斷提高管理服務(wù)水平。（東阿縣人社局 劉華明）

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