2014年12月22日，省人力資源和社會保障廳聯(lián)合省發(fā)展和改革委、財政廳、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政廳、中國保險監(jiān)督管理委員會山東監(jiān)管局印發(fā)了《山東省居民大病保險工作實施方案》（魯人社發(fā)﹝2014﹞48號,以下簡稱《實施方案》）。為便于人民群眾全面、深入地了解我省居民大病保險政策，現(xiàn)將《實施方案》的有關(guān)內(nèi)容作如下解讀。

　　一、《實施方案》出臺背景

　　2014年，按照省政府的統(tǒng)一部署,我省對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度,并同步實施居民大病保險制度。從制度實施情況來看，運行平穩(wěn)有序，日常管理逐步規(guī)范，資金運轉(zhuǎn)安全高效，大病患者醫(yī)療待遇得到較好保障。截至12月中旬，累計對61萬人次大病醫(yī)療費用給予了補償，目前補償工作正在加緊進行。根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》（魯政辦發(fā)〔2014〕13號）文件精神，為做好2015年的大病保險工作，促進我省大病保險工作持續(xù)健康發(fā)展，我們在對近兩年城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用和大病保險補償情況調(diào)查測算基礎(chǔ)上，制定了我省2015年居民大病保險工作實施方案。省政府高度重視，郭樹清省長、孫偉常務(wù)副省長、王隨蓮副省長分別作了重要批示，12月17日，經(jīng)省政府第45次常務(wù)會研究通過。實施居民大病保險制度，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

　　二、大病保險的主要政策

　　《實施方案》明確了居民大病保險的基本政策，對保障對象和保障范圍、合規(guī)費用、籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)作出了具體規(guī)定。

　　（一）大病保險的保障對象

　　居民大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，其保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。

　　（二）大病保險的保障范圍

　　居民大病保險與基本醫(yī)療保險相銜接。從2015年起，取消按病種補償政策，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。

　　（三）大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道

　　大病保險的資金來源，國家明確規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。從我省的實際來看，實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，由于農(nóng)村居民用藥范圍擴大、待遇水平提高，居民醫(yī)保基金支付壓力巨大。確定大病保險的籌資水平，既要盡可能不對基本醫(yī)保制度的運行產(chǎn)生大的影響，也要充分考慮到解決患重大疾病居民個人醫(yī)療費用負擔(dān)過重的迫切需要，在需要與可能之間找到平衡點。經(jīng)過反復(fù)調(diào)查測算論證，我們確定2015年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，從居民基本醫(yī)保基金中劃撥，居民個人不繳費。

　　（四）大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍

　　國家規(guī)定，大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用界定范圍是一項非常重要的政策，如果放的過寬，將全部醫(yī)療費用都納入補償范圍，由于大病保險資金有限，補償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用沉重負擔(dān)難以解決；如果范圍過窄，補償比例較高，但范圍外的醫(yī)療費用得不到補償，居民個人醫(yī)療費用負擔(dān)也難以減輕。根據(jù)國家提出的合規(guī)費用的界定要體現(xiàn)基本保障責(zé)任的要求，參照兄弟省市的做法，根據(jù)我省實際，我們確定合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍包括：

　　一是符合《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的藥品費用，包括乙類藥品個人自付部分；省人力資源社會保障廳組織統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。

　　二是《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中除去不予支付項目外，其余費用（包括個人自付部分）全部納入合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍。

　　三是隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和籌資水平的逐步提高，經(jīng)省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費用。

　　（五）大病保險待遇水平

　　國家規(guī)定，大病保險主要解決“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”問題，以各地城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的判定標(biāo)準(zhǔn)，要求在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷。按照國家的意見要求，《實施方案》確定，2015年，全省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。與2014年相比，起付標(biāo)準(zhǔn)提高了2000元，最高支付限額提高了10萬元，補償比例增加了一檔并提高5個點，體現(xiàn)政策向重大疾病患者傾斜。

　　三、大病保險經(jīng)辦服務(wù)流程

　　《實施方案》規(guī)定，大病保險實行全省統(tǒng)籌，全省執(zhí)行統(tǒng)一政策，由省里統(tǒng)一招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦。居民大病保險醫(yī)療費用和居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與居民基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構(gòu)審核后及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)；尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保居民到商業(yè)保險機構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。參保居民辦理居民大病保險報銷需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟困難家庭申請社會醫(yī)療救助的,由商業(yè)保險機構(gòu)為其出具規(guī)范的報銷證明。

　　《實施方案》同時對承辦商業(yè)保險機構(gòu)的選定、準(zhǔn)入條件做出了規(guī)定，明確了大病保險承辦合同內(nèi)容以及各級人力資源社會保障部門和各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，并對商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)提出了具體要求。