“生病住院，醫(yī)保卡里面一分錢沒有也沒關系，出院時個人只需負擔三分之一的費用；看門診自費金額超過1200元，超出部分可報銷60%……”近日，一個《醫(yī)保卡的正確使用方法》的帖子在微博、微信朋友圈里瘋傳。醫(yī)保卡真如網傳的那樣神奇嗎？
日前，記者來到市人社局醫(yī)保中心求證。該中心負責人表示，各地統籌層次不同，報銷的政策也存在差別，按照文登現行政策，網傳的“醫(yī)保卡的正確使用方法”中存在誤讀。
說法一：“門診自費金額超過1200元后，超出部分是可以享受報銷的，比例是百分之六十。”
正確解讀：文登門診慢性病包括職工基本醫(yī)療保險門診慢性病和居民基本醫(yī)療保險普通門診慢性病、特定門診慢性病。
職工基本醫(yī)療保險門診慢性病報銷醫(yī)療費用的起付標準為900元，但進行惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及器官移植術后使用抗排斥免疫調節(jié)劑的起付標準為300元。門診慢性病包括：冠心病、高血壓、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、腦血管病后遺癥等。
參保居民經鑒定患普通門診慢性病的，可在參保地定點醫(yī)療機構治療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準為100元，起付標準以上的費用，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，一個醫(yī)療年度內，按照一檔標準繳費的，最高支付限額500元；按照二檔標準繳費的，最高支付限額1000元。
患特定門診慢性病的，須在文登選定一所特定門診慢性病定點醫(yī)療機構治療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準為300元，按住院醫(yī)療費用的規(guī)定結算。其中，治療定額結算病種的，按定額結算病種的有關規(guī)定執(zhí)行。據了解，文登申請門診慢性病鑒定定點醫(yī)院為中心醫(yī)院和整骨醫(yī)院。
參保人員在申請門診慢性病時，每個自然年度內不超過2種疾病且病種之間的定額互不擠占，同類及相關疾病不得重復申請。
說法二：“如果生大病需要住院治療，好辦，只要把卡交給醫(yī)院，就可以安心治療了。卡里面一分錢沒有也沒關系。出院時醫(yī)院會和醫(yī)保中心結算，個人只需負擔三分之一費用。”
正確解讀：這種說法不完全正確，醫(yī)保卡余額和能否報銷無關。文登職工基本醫(yī)療保險基金分個人賬戶和統籌基金兩部分。個人賬戶是經辦機構通過銀行為參保人員設立的一個特殊賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險費和單位繳費中劃入的醫(yī)療保險費的使用情況。個人賬戶資金屬個人所有，只能用于支付醫(yī)療費用，可以結轉使用、繼承。
職工基本醫(yī)療保險統籌基金支付住院費用設置起付標準和年度最高支付限額。一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為400元、700元、900元，每次住院的起付標準相同，年度內第三次住院不再設起付標準。統籌基金支付住院費用的年度最高支付限額為4萬元。住院醫(yī)療費用超過起付標準至1萬元部分，個人負擔比例分別為：一級醫(yī)院10%、二級醫(yī)院15%、三級醫(yī)院20%；超過1萬元至4萬元部分，個人負擔比例分別為：一級醫(yī)院8%、二級醫(yī)院10%、三級醫(yī)院12%。
退休人員住院起付標準與在職職工相同；超過起付標準以上的個人負擔比例為在職職工的一半，最高支付限額與在職職工相同。大額醫(yī)療費用救助年度最高支付限額為46萬元。其中20萬元以內的部分，救助比例為90%；20萬元至46萬元的部分，救助比例提高至80%。
據介紹，因為每一類型參保人員醫(yī)保政策規(guī)定的住院起付標準和醫(yī)保基金支付比例都不盡相同，即便兩個年齡一樣、患同樣病、住同一家醫(yī)院、用同樣的診療手段以及同樣的藥品，這兩個人的報銷比例也可能有所不同。如果應用不同的診療手段和不同的藥品，報銷比例更會有差別。因此個人需要負擔的費用可多可少，不一定是所有費用的三分之一，這種說法是不準確的。
說法三：“在去醫(yī)院看病之前一定要到社區(qū)醫(yī)院轉一下，這個手續(xù)萬萬不能省略！否則的話即便你花了萬八千的，對不起，一分錢的報銷也沒有，全部自費！去大醫(yī)院看病之前要到社區(qū)醫(yī)院轉診才能報銷。”
正確解讀：文登嚴格實行分級醫(yī)療逐級轉診醫(yī)療制度。轉院時，遵循先市內后市外、先省內后省外的原則。向威海市外轉診的接診醫(yī)院，其相關疾病的診療水平須高于本市水平，必須是三級甲等及以上的并被當地人力資源和社會保障行政部門公布為醫(yī)療保險定點醫(yī)院的公立醫(yī)院。
參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員需要到威海市以外診治住院、參加居民基本醫(yī)療保險的參保人員需要到文登市以外醫(yī)院診治住院，必須經責任醫(yī)院或經治醫(yī)院同意，市社保中心備案。
參保人員轉診轉院手續(xù)必須在3個工作日內辦理。未經定點醫(yī)院同意、市社保中心備案而自行轉院、自購藥品的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（山東文登社會保險服務中心 宋潔 高愛浩）
