各區(qū)（縣級市）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將修訂后的《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向有關(guān)部門反映。

廣州市人力資源和社會保障局

廣州市衛(wèi)生局

2013年8月13日

廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范本市醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱“社會保險(xiǎn)”）定點(diǎn)（協(xié)議）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）的管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《工傷保險(xiǎn)條例》、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于保留部分非行政許可審批項(xiàng)目的通知》（國辦發(fā)〔2004〕62號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、人力資源社會保障部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生育保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（勞社廳發(fā)〔2004〕14號）以及《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、確定資格條件和操作規(guī)則等工作，并對本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為實(shí)施行政處罰。

市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市人力資源社會保障行政部門開展本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件核準(zhǔn)的相關(guān)工作；負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會保險(xiǎn)政策法規(guī)及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核，對其違規(guī)行為實(shí)施相應(yīng)處理。

市衛(wèi)生行政部門參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格條件確定、核準(zhǔn)和監(jiān)督檢查等工作。

第三條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指具有衛(wèi)生行政部門核發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)資格條件和市人力資源社會保障行政部門確認(rèn)，并與市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為社會保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求。

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用效率。

（三）堅(jiān)持公平、公正、公開，建立公平競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生站及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先定點(diǎn)。

第五條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，依法取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)、并按有關(guān)規(guī)定通過校驗(yàn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（以下簡稱“執(zhí)業(yè)許可證”）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外有償服務(wù)的部隊(duì)駐穗醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)由主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交資格申請書，并由主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的定點(diǎn)資格申報(bào)手續(xù)。

已實(shí)行鎮(zhèn)、村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生站，由負(fù)責(zé)管理的鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一辦理定點(diǎn)資格申報(bào)手續(xù)。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下資格條件：

（一）遵守國家、省和市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及物價(jià)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

（二）取得執(zhí)業(yè)許可證并正式營業(yè)的時限：開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個月以上；開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)六個月以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿一年以上。

開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站不受此項(xiàng)規(guī)定限制。

（三）診療科目、科室設(shè)置、人員配置、設(shè)備配備、技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、備藥數(shù)量及質(zhì)量和管理水平等符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)法律法規(guī)的要求，滿足社會保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療服務(wù)需求。

（四）信息系統(tǒng)等條件能滿足社會保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算需求。

（五）醫(yī)療服務(wù)場地符合以下條件：

1、綜合門診部的場地建筑面積不少于四百平方米，專科門診部的建筑面積不少于二百平方米，村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、參保單位對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積不少于一百平方米；開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的建筑面積不少于兩千平方米，具有衛(wèi)生行政部門核定的床位編制；其中，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場地使用面積應(yīng)符合衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)面積設(shè)置的規(guī)定。

2、從遞交申請資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限兩年以上。

（六）在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量：開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)五名以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及參保單位對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名以上，村衛(wèi)生站不受此項(xiàng)規(guī)定限制；開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)三十名以上，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)十五名以上；鎮(zhèn)衛(wèi)生院每個診療科目有一名以上執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工已按本市社會保險(xiǎn)的規(guī)定參加社會保險(xiǎn)，并按時足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬單位參保人數(shù)達(dá)一千人以上。

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉本市基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的規(guī)定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。

第七條 符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按本辦法的有關(guān)規(guī)定提出工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請：

（一）符合本辦法第五條、第六條規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件。

（二）衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《診療科目核定表》中有外科或精神病服務(wù)項(xiàng)目。

（三）具有完善的急診搶救（含職業(yè)病）和外科手術(shù)條件。

（四）具有住院床位編制并已開展住院醫(yī)療服務(wù)。

（五）申請工傷保險(xiǎn)職業(yè)病防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門核定具有開展職業(yè)病診斷資格。

（六）法律法規(guī)規(guī)定的其它條件。

第八條 符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按本辦法的有關(guān)規(guī)定提出生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請：

（一）符合本辦法第五條、第六條規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件。

（二）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，并準(zhǔn)予開展助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)項(xiàng)目。

（三）已開展產(chǎn)科診療服務(wù)滿一年以上。

（四）經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核，母嬰保健技術(shù)服務(wù)年度校驗(yàn)合格。

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其它條件。

第九條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供以下資料：

（一）廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書。

（二）填寫《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表》、《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表》。

（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》；《診療科目核定表》；組織機(jī)構(gòu)代碼證副本；法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人公民身份證。有大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，有開展放射診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供《放射診療許可證》。

營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供營業(yè)執(zhí)照和稅務(wù)登記證。

申請工傷保險(xiǎn)職業(yè)病防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另需提供省衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證書》。

申請生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另需提供《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。

（四）開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還需提供核定床位數(shù)證明材料、醫(yī)院等級評審文件及相關(guān)證明材料或衛(wèi)生行政部門出具的確認(rèn)“相當(dāng)?shù)燃墶弊C明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料。

未提供醫(yī)院等級材料的，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。

（五）上年度按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》。

（六）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料原件。

（七）按規(guī)定應(yīng)參加社會保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另需提供上一個月的《社會保險(xiǎn)基金征收核定單》及社會保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)帳憑證。

（八）符合第五條規(guī)定的村衛(wèi)生站只需提供廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書、《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本、村衛(wèi)生站醫(yī)生的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

凡采取虛構(gòu)、篡改等不正當(dāng)手段報(bào)送申請資料的，取消當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其企業(yè)負(fù)責(zé)人開辦的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年申報(bào)資格；當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后三個社保年度內(nèi)，不得申報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

第十條 市人力資源社會保障行政部門根據(jù)參保人醫(yī)療服務(wù)需求的動態(tài)變化，確定受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申報(bào)時間。核準(zhǔn)及確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件按以下程序辦理：

（一）發(fā)布通知：由市人力資源社會保障行政部門委托市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在廣州市人力資源社會保障部門的門戶網(wǎng)站發(fā)布開展新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申報(bào)及條件核準(zhǔn)工作的通知。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站由區(qū)（縣級市）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一收集資料，報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分批次開展其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申報(bào)及條件核準(zhǔn)工作。

（二）申報(bào)登記：符合申報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可登錄廣州市人力資源社會保障部門的門戶網(wǎng)站，向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記，并按規(guī)定提供有關(guān)資料。信息有誤或資料不全的應(yīng)按市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求予以更正或提供補(bǔ)充材料。

（三）資料受理及審查：市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)資料進(jìn)行審查。在受理申報(bào)期滿后三個工作日內(nèi)，在受理窗口向申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中發(fā)放書面受理通知；不予受理的書面告知理由。

（四）現(xiàn)場核查：在完成資料受理及審查后十五個工作日內(nèi)，由市人力資源社會保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門以及市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息管理部門聯(lián)合對已受理申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查。

（五）集體核準(zhǔn)：在現(xiàn)場核查后五個工作日內(nèi)，參與核查的成員單位根據(jù)本辦法規(guī)定的資格條件，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)資料和現(xiàn)場核查情況進(jìn)行集體核準(zhǔn)。

集體核準(zhǔn)不合格的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（六）核準(zhǔn)名單公示：由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在廣州市人力資源社會保障部門的門戶網(wǎng)站公示集體核準(zhǔn)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，公示期為七天。

市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公示期限截止后五個工作日內(nèi)，收集、整理公示意見。必要時再次組織核準(zhǔn)成員單位集體研究處理。

（七）確認(rèn)資格：由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將公示無歧義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)市人力資源社會保障行政部門確認(rèn)資格，并在五個工作日內(nèi)，印發(fā)確定新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格名單的通知。

（八）培訓(xùn)及考試：市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市人力資源社會保障信息管理部門在收到市人力資源社會保障行政部門印發(fā)的確定新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格名單的通知后，開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考試。

（九）簽訂服務(wù)協(xié)議：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)培訓(xùn)考試合格并安裝社會保險(xiǎn)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)后，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議、發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會公布。

在市人力資源社會保障行政部門發(fā)出確認(rèn)資格通知后，培訓(xùn)考試不合格，或因醫(yī)療機(jī)構(gòu)方問題，六十日內(nèi)不能完成醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)安裝的，即予取消本批次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會保險(xiǎn)規(guī)定及要求擬定，報(bào)市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定，為社會保險(xiǎn)參保人提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)：

（一）執(zhí)行社會保險(xiǎn)政策及有關(guān)規(guī)定，履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章、政策和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品收費(fèi)。

（二）建立與社會保險(xiǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和社會保險(xiǎn)管理組織，指定一名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，配合市人力資源社會保障行政部門及社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督考核工作。

（三）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源社會保障信息管理部門對參保人員就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，并協(xié)助開展信息系統(tǒng)巡檢工作，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的完整、準(zhǔn)確。配合市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保自助服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)工作。

（四）主動向參保人如實(shí)提供財(cái)稅部門專用票據(jù)、診療及藥品費(fèi)用明細(xì)清單和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)。凡開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對社會保險(xiǎn)參保人收費(fèi)。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社會保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療服務(wù)，按同等級同類型的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。財(cái)稅部門專用票據(jù)要保留存根聯(lián)或復(fù)印備查。

（五）按社會保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定使用社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個人醫(yī)療帳戶資金。

（六）按社會保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為參保病人提供外配處方，并加蓋門診專用章。

（七）核驗(yàn)參保人員的社會保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)拒絕使用并予記錄，及時報(bào)告市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

（八）做好參保病人醫(yī)療費(fèi)用的自審工作，如實(shí)填報(bào)有關(guān)結(jié)算報(bào)表，按市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診療材料及包括參保人自費(fèi)費(fèi)用在內(nèi)的全部收費(fèi)帳目明細(xì)清單。

（九）向社會保險(xiǎn)參保人宣傳社會保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄；張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十三條 市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核，考核內(nèi)容如下：

（一）社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況，占總分值18%；

（二）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)情況，占總分值60%；

（三）信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況，占總分值12%；

（四）醫(yī)療費(fèi)用控制情況，占總分值10%”。

第十四條 市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下程序?qū)Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核：

（一）發(fā)布通知：市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布有關(guān)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核的通知。

（二）組織自評：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照年度綜合考核通知進(jìn)行自評。

（三）現(xiàn)場考核：市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場考核。

（四）綜合評審：在現(xiàn)場考核的基礎(chǔ)上，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合協(xié)議有效期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行綜合評審評分。

（五）結(jié)果反饋：市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度綜合考核結(jié)果向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。

第十五條 年度綜合考核成績低于總分值60%的為不合格，考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市人力資源社會保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，之后三個社保年度內(nèi)不得申請本市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。年度綜合考核結(jié)果同時應(yīng)用于社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療費(fèi)用的年度清算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等經(jīng)辦管理工作中。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理和社會醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定為社會保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有以下行為：

（一）對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫(yī)用材料不符合診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目多收費(fèi)等違反物價(jià)政策收費(fèi)。

（三）不按社會保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定使用社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個人醫(yī)療帳戶資金，包括使用社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個人醫(yī)療帳戶資金支付社會保險(xiǎn)目錄范圍以外的費(fèi)用、將屬于社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人支付；或違規(guī)使用社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付非參保人員醫(yī)療費(fèi)用。

（四）將出院醫(yī)囑中的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用納入統(tǒng)籌記賬，不按社會保險(xiǎn)限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥。

（五）對市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療費(fèi)用審核或監(jiān)督管理工作不配合，或出具虛假證明，影響市人力資源社會保障部門相關(guān)管理工作；或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生地址遷移、停業(yè)或被撤銷、關(guān)閉后未按規(guī)定向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（六）無正當(dāng)理由拒絕為本市社會保險(xiǎn)參保人提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，或拒絕為參保人提供外配處方服務(wù)；或不如實(shí)將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)全部錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的，或不如實(shí)填報(bào)參保病人自費(fèi)費(fèi)用明細(xì)；或?qū)ι鐣ｋU(xiǎn)政策、辦法進(jìn)行誤導(dǎo)性、欺騙性廣告宣傳。

（七）串換診療項(xiàng)目或藥品；或?qū)⑨t(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)提供給其他機(jī)構(gòu)（包括未取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的分支機(jī)構(gòu)）使用。

（八）不按有關(guān)要求及規(guī)定安排參保病人住院、出院、轉(zhuǎn)院，或出現(xiàn)參保人住院期間不在院。

（九）以各種方式引導(dǎo)參保人外購藥品、材料等醫(yī)療衛(wèi)生物品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；或組織或協(xié)助變賣使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料。

（十）采取分解住院、重復(fù)住院、故意延長病人住院時間等違規(guī)手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次及費(fèi)用。

（十一）采取掛床住院、虛假住院，辦理冒名記賬就醫(yī)或者以欺詐、偽造證明材料等違規(guī)手段騙取社會保險(xiǎn)基金支出。

（十二）違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)的其他情形。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生本辦法第十六條第（一）至（六）項(xiàng)行為之一的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)給予通報(bào)處理，違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以全額追回。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)被通報(bào)兩次以上的，或首次發(fā)生本辦法第十六條第（七）至（十）項(xiàng)行為之一的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改，并視整改情況由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議一至三個月。違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)被通報(bào)三次以上的，或再次發(fā)生本辦法第十六條第（七）至（十）項(xiàng)行為之一的，或首次發(fā)生本辦法第十六條第（十一）項(xiàng)行為的，或暫停服務(wù)協(xié)議期滿仍整改不合格的，以及對社會保險(xiǎn)基金、參保人員利益造成嚴(yán)重?fù)p害以及社會不良影響的其他行為，由市人力資源社會保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。

被衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。被吊銷《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的，取消生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

因違規(guī)被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在之后的三個社保年度內(nèi)不得申報(bào)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、法定代表人、診療科目及大型診療項(xiàng)目、服務(wù)對象、床位數(shù)以及醫(yī)院等級等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)后三十日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)分立、合并、停業(yè)或被撤銷、關(guān)閉等情況，應(yīng)提前十個工作日到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)登記機(jī)關(guān)（衛(wèi)生行政部門）批準(zhǔn)停業(yè)裝修，應(yīng)報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請保留定點(diǎn)資格，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在其裝修期間暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，保留其定點(diǎn)資格六個月。

超過六個月未恢復(fù)正常營業(yè)的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因政府行為導(dǎo)致不能在原地址繼續(xù)經(jīng)營，在同一行政區(qū)（縣級市）內(nèi)進(jìn)行地址遷移，從執(zhí)行地址遷移之日起三個月內(nèi)，取得相關(guān)有效證照，并正常營業(yè)，經(jīng)現(xiàn)場考查確認(rèn)符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，保留定點(diǎn)資格，給予辦理地址變更手續(xù)，但在協(xié)議期內(nèi)僅準(zhǔn)予辦理一次地址變更手續(xù)。

第二十一條 協(xié)議執(zhí)行期間有新增約定事項(xiàng)，通過補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)協(xié)議予以明確。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期限屆滿前三十天內(nèi)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

在續(xù)簽新社會保險(xiǎn)年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由市人力資源社會保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，之后三個社保年度內(nèi)不得申請本市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）日常檢查中發(fā)現(xiàn)有本辦法第十九條第一款違規(guī)情形的。

（二）經(jīng)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度綜合考核不合格的。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿繼續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的。

（四）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未按有關(guān)規(guī)定通過登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的。

（五）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》未按有關(guān)規(guī)定通過登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的，不予續(xù)簽生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)不能滿足社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求的。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善懸掛、保管、維護(hù)，不得偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應(yīng)及時向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告予以更換。

市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止或解除協(xié)議后的十個工作日內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及標(biāo)牌交回市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第二十三條 參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專院校的在校學(xué)生，其普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下程序確定：

（一）由學(xué)校以學(xué)生為整體選擇依法取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、并具備普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）。

（二）由學(xué)校與門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合向市人力資源社會保障行政主管部門申報(bào)。

門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于本市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并按規(guī)程開通醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)。

門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于本市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市人力資源社會保障行政主管部門按有關(guān)程序確定定點(diǎn)資格后，再按上述程序辦理。

第二十四條 非本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的異地合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由本市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，由本市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并報(bào)送本市人力資源社會保障行政部門。

第二十五條 本辦法自2013年9月1日開始施行，有效期五年。有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況進(jìn)行評估修訂。《關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法〉的通知》（穗勞社醫(yī)〔2009〕2號）同時廢止。