各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、文昌湖區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：

《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

淄博市人民政府

2013年10月15日

淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總則

第一條 為推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，健全醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍外的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，適用本辦法。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下基本原則：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門(mén)診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；

（二）個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤；

（三）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。

第四條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。

各區(qū)縣人民政府、高新區(qū)管委會(huì)、文昌湖旅游度假區(qū)管委會(huì)（以下統(tǒng)稱(chēng)區(qū)縣政府）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村（居）委會(huì)按照本辦法規(guī)定，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入、費(fèi)用代繳等工作。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作。衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)工作。公安部門(mén)負(fù)責(zé)提供參保人員戶(hù)籍信息。教育、民政、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、殘聯(lián)等部門(mén)按照各自工作職責(zé)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二章 基金管理

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，市及區(qū)縣政府應(yīng)明確職責(zé)，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和工作考核獎(jiǎng)懲制。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需征繳工作經(jīng)費(fèi)，由各區(qū)縣財(cái)政按服務(wù)人口每人每年不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需征繳經(jīng)費(fèi)按上述標(biāo)準(zhǔn)由市財(cái)政給予安排。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理，按照國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定實(shí)施監(jiān)督。

第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源：

（一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）基金的利息收入；

（四）社會(huì)捐助資金；

（五）其他公共資金；

（六）其他收入。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅費(fèi)。

第七條 財(cái)政、人力資源社會(huì)保障部門(mén)按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。

第八條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度。各區(qū)縣按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳收入不低于20％比例上解市級(jí)調(diào)劑金，具體比例由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局根據(jù)每年基金收支及結(jié)余狀況適時(shí)調(diào)整。對(duì)按時(shí)完成收入計(jì)劃和足額上解調(diào)劑金的區(qū)縣，其計(jì)劃征繳與計(jì)劃支出的差額，由市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑解決；對(duì)未完成基金征繳計(jì)劃的減收部分和超出醫(yī)療費(fèi)定額的增支部分，由區(qū)縣政府自行解決。

第九條 原新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)余基金留存各區(qū)縣，由區(qū)縣按政策規(guī)定確定支出項(xiàng)目。各區(qū)縣原新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付2013年12月31日前醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)基金缺口的，缺口部分由區(qū)縣政府自行解決。

第三章 基金籌集

第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。政府按規(guī)定給予財(cái)政補(bǔ)助。

第十一條 城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）一類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元；

（二）二類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元；

（三）學(xué)生和兒童每人每年80元。

城鎮(zhèn)居民執(zhí)行一類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；農(nóng)村居民可在一類(lèi)、二類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中自愿選擇。

第十二條 城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府按規(guī)定予以代繳。

撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分按照《淄博市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 鼓勵(lì)有條件的區(qū)縣政府或用人單位、鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體經(jīng)濟(jì)組織等單位和個(gè)人對(duì)特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予全部或部分代繳。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金的結(jié)余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條 新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒出生當(dāng)年不繳費(fèi)，享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條 高等院校學(xué)生及市屬以上中專(zhuān)和技校學(xué)生財(cái)政補(bǔ)助資金由市及以上財(cái)政按規(guī)定承擔(dān)；其他城鄉(xiāng)居民的財(cái)政補(bǔ)助資金由區(qū)縣財(cái)政承擔(dān)，市及以上財(cái)政按規(guī)定比例給予補(bǔ)助。政府代繳個(gè)人繳費(fèi)所需資金，按參保人員管理級(jí)次由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由下列單位負(fù)責(zé)收繳：

（一）成年和未入學(xué)（園）的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由其戶(hù)籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)代收代繳；

（二）區(qū)縣屬中專(zhuān)和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和入園兒童由教育部門(mén)負(fù)責(zé)代收代繳；

（三）高等院校學(xué)生、市屬以上中專(zhuān)和技校學(xué)生由所屬院校負(fù)責(zé)代收代繳。

第十七條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記制度。設(shè)立繳費(fèi)期，與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)集中繳費(fèi)，每年繳費(fèi)期為上年的10月1日至12月31日。

第十八條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)參加相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療待遇（含居民生育住院）、門(mén)診醫(yī)療待遇。

在一個(gè)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為20萬(wàn)元。

第二十條 住院醫(yī)療待遇：

城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的，按照本辦法第十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定的一類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)醫(yī)院100元、二級(jí)醫(yī)院300元、三級(jí)醫(yī)院700元。

按照本辦法第十一條第（二）項(xiàng)規(guī)定的二類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院700元。

學(xué)生和兒童住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。

在一個(gè)年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院的，取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用取消起付線。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷(xiāo)比例為 85% ，其他一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為 75% ，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為 70% ，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為 55% 。按照本辦法第十一條第（二）項(xiàng)規(guī)定的二類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十一條 門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇：

經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）、類(lèi)風(fēng)濕病（活動(dòng)期）、肺源性心臟病（出現(xiàn)右心室衰竭）、腦出血（包括腦梗塞）恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、冠心病（出現(xiàn)左心室衰竭）、阻塞性肺氣腫、結(jié)核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病等規(guī)定慢性病所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。

在一個(gè)年度內(nèi)，門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為500元， 與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，實(shí)行二次補(bǔ)助辦法，初次補(bǔ)助比例為30%。按照本辦法第十一條第（二）項(xiàng)規(guī)定的二類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，初次補(bǔ)助比例為25%。二次補(bǔ)助比例視基金結(jié)余情況，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)確定。

第二十二條 普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：

在一個(gè)年度內(nèi)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，參保人本年度內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，初次報(bào)銷(xiāo)比例為30％。

按照本辦法第十一條第（二）項(xiàng)規(guī)定的二類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，參保人本年度內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元，符合政策規(guī)定的普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，初次報(bào)銷(xiāo)比例為25％。

符合政策規(guī)定的普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，實(shí)行二次補(bǔ)償辦法。二次補(bǔ)償比例視基金結(jié)余情況，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)確定。

第二十三條 學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。

第二十四條 建立重特大疾病保障機(jī)制。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，尊重參保人員的知情權(quán)，履行相關(guān)告知義務(wù)。

第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，及時(shí)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第二十九條 參保人住院就醫(yī)可自愿選擇本市任何一家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門(mén)診就醫(yī)應(yīng)選擇簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示社會(huì)保障卡（身份證），憑卡（證）就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)等告知義務(wù)或在使用和提供自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目時(shí)，未征得患方同意的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

參保人未按照相關(guān)規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人自負(fù)10％后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

第三十一條 參保人市外就醫(yī)的，應(yīng)履行相關(guān)轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的15％，到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的30％，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的40％，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第三十二條 門(mén)診慢性病實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)、限額管理；普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。

第三十三條 參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第六章 附則

第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出具體方案，經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。

第三十五條 各區(qū)縣原自行規(guī)定的新農(nóng)合支付項(xiàng)目，本辦法中未涉及的，不得列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各區(qū)縣自行做好待遇銜接。

第三十六條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?huì)同有關(guān)部門(mén)制定具體的實(shí)施細(xì)則。

第三十七條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2015年12月31日。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。