新華網(wǎng)北京8月23日電 2010年8月23日上午9時(shí)，中國(guó)社會(huì)保障論壇第四屆年會(huì)在人民大會(huì)堂舉行。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)在發(fā)表演講時(shí)指出，醫(yī)療保障制度改革和發(fā)展的方向應(yīng)主要轉(zhuǎn)向提高保障水平和改善保障績(jī)效，他還指出，避免可能發(fā)生的“公共投入加重公眾負(fù)擔(dān)”問(wèn)題，應(yīng)加大運(yùn)轉(zhuǎn)投入，合理分擔(dān)成本，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。以下為演講原文：

2010年8月23日上午， 中國(guó)社會(huì)保障論壇第四屆年會(huì)在人民大會(huì)堂舉行，新華網(wǎng)進(jìn)行直播。圖為國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)在作演講。新華網(wǎng) 李欣攝

一、醫(yī)療保障制度建設(shè)意義重大

（一）醫(yī)療保障制度是醫(yī)改最重要內(nèi)容之一

醫(yī)療保障制度，從最一般意義上講，是指為防范社會(huì)成員由疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的公共資金籌集和分配制度，同時(shí)也涉及更為具體的服務(wù)和產(chǎn)品如何定價(jià)、消費(fèi)者按何種方式付費(fèi)等具體制度安排。醫(yī)療保障制度是醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心內(nèi)容之一，其制度選擇和發(fā)展?fàn)顩r直接決定一個(gè)國(guó)家和社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生體制狀況和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，直接關(guān)乎公眾相關(guān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)能否被有效防范和化解，健康權(quán)利能否得到有效保護(hù)。

中國(guó)目前正在致力于社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展既是和諧社會(huì)建設(shè)的重要手段，也是社會(huì)和諧的重要標(biāo)志。鑒于醫(yī)療保障制度在醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要位置及其對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活和社會(huì)穩(wěn)定的重要影響，黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保障制度建設(shè)。在正在進(jìn)行的新一輪醫(yī)改中，醫(yī)療保障制度是最重要的改革和發(fā)展內(nèi)容之一。

（二）從世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療保障制度有不同組織方式，但目標(biāo)和方向有很多共同點(diǎn)

一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，世界各國(guó)在醫(yī)療保障制度建設(shè)方面形成了不同模式。其中比較典型的，一是國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)模式，基本做法是以稅收（財(cái)政直接投入）為基礎(chǔ)，限定服務(wù)內(nèi)容，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共品向全民提供。這一做法的典型代表國(guó)家是英國(guó)及北歐諸國(guó)。二是社會(huì)保險(xiǎn)模式，基本做法是政府立法強(qiáng)制參保，個(gè)人和雇主共同交費(fèi)，非雇員由政府補(bǔ)貼繳費(fèi)，建立保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保者支付醫(yī)療費(fèi)用。這一做法的典型代表國(guó)家是德國(guó)。三是社會(huì)救助加商業(yè)保險(xiǎn)模式，主要做法是鼓勵(lì)有能力者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，低收入階層及老年等特殊群體由政府提供公共服務(wù)。這一做法的典型代表國(guó)家是美國(guó)。總體上看，世界上絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保障制度都不是單一模式，而是以一種基本模式為主體、其他為補(bǔ)充的混合模式。

從不同保障模式的運(yùn)行情況看，任何模式都有其優(yōu)點(diǎn)，也都有其不足。隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及保障水平也不斷提高。因此，幾乎所有國(guó)家的醫(yī)療保障制度都面臨挑戰(zhàn)，也都在不斷進(jìn)行制度改革、調(diào)整、完善。盡管在模式選擇、改革的重點(diǎn)及方式方法上有很大差異，但在發(fā)展方向上也有很多共同點(diǎn)，比如，盡可能實(shí)施或追求全民保障、盡可能縮小不同群體間的保障水平差距、盡可能改善醫(yī)療保障資金的保障績(jī)效等等。核心就是使保障制度更加公平，更好地發(fā)揮對(duì)國(guó)民健康權(quán)利的保護(hù)作用。

二、我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的簡(jiǎn)要?dú)v程及主要成就

（一）改革開(kāi)放前30年，醫(yī)療保障制度建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展

我國(guó)的醫(yī)療保障制度建設(shè)始于上世紀(jì)50年代初。首先是借鑒前蘇聯(lián)模式，在城鎮(zhèn)相繼建立企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度和機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著公有制經(jīng)濟(jì)體制的全面發(fā)展，兩種醫(yī)療保障制度逐步實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鎮(zhèn)幾乎所有勞動(dòng)者的覆蓋。在農(nóng)村，上世紀(jì)60年代中期以后，依托集體經(jīng)濟(jì)的合作醫(yī)療也逐步發(fā)展和普及起來(lái)。至上世紀(jì)70年代末，全國(guó)90%以上的農(nóng)村居民參與了這項(xiàng)制度。

除上述三項(xiàng)醫(yī)療保障制度外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身也具有一定保障功能。政府財(cái)政、企業(yè)和集體經(jīng)濟(jì)組織對(duì)各種類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以不同方式進(jìn)行投入、支持，有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施低于成本的收費(fèi)，不同程度地分擔(dān)了公眾的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。用目前比較流行的概念歸納，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保障是供、需雙方都補(bǔ)的模式。

改革開(kāi)放前30年醫(yī)療保障制度的發(fā)展，對(duì)分擔(dān)公眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)、保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)國(guó)民健康水平提高發(fā)揮了非常重要的作用，有關(guān)基本經(jīng)驗(yàn)也得到國(guó)際社會(huì)的高度贊譽(yù)。但受當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體系分割等諸多問(wèn)題的影響，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保障制度也存在總體水平不高、群體間差距大等問(wèn)題。

（二）改革開(kāi)放后，受多方面因素影響，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)一度經(jīng)歷挑戰(zhàn)

改革開(kāi)放后，我國(guó)進(jìn)入新的歷史發(fā)展時(shí)期，經(jīng)濟(jì)體制改革全面推進(jìn)。經(jīng)濟(jì)體制變革促進(jìn)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅速增長(zhǎng)，但依托傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保障制度卻受到很大沖擊。隨農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，依托農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的合作醫(yī)療迅速萎縮，到80年代中期，全國(guó)只有不足10%的農(nóng)村還保留這項(xiàng)制度；城市經(jīng)濟(jì)體制改革要求企業(yè)自負(fù)盈虧，打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下企業(yè)和政府財(cái)政間的利益統(tǒng)籌關(guān)系，依托企業(yè)的勞保醫(yī)療也逐步陷入困境；財(cái)政體制從“統(tǒng)收統(tǒng)支”逐步改為“分級(jí)所有、分灶吃飯”后，不少地方的公費(fèi)醫(yī)療制度也不堪重負(fù)。與此同時(shí)，受多方面因素的影響，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的投入水平逐年下降，并要求有關(guān)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，服務(wù)系統(tǒng)所具有的保障功能逐步弱化。還有一點(diǎn)需要特別注意的是，改革開(kāi)放后，非公有制經(jīng)濟(jì)迅速成長(zhǎng)，這類(lèi)組織及從業(yè)人員的醫(yī)療保障也逐步成為重大的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

1993年，我國(guó)確立了建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)。為適應(yīng)改革要求，同時(shí)基于醫(yī)療保障領(lǐng)域面臨的問(wèn)題，國(guó)家開(kāi)始全面改革職工勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療。在研究、探索的基礎(chǔ)上，確立了統(tǒng)帳結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有關(guān)制度的目標(biāo)覆蓋人群也拓展到各種經(jīng)濟(jì)類(lèi)型的職工。這一時(shí)期，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障等問(wèn)題也開(kāi)始受到關(guān)注，但受多方面體制因素的影響，有關(guān)制度建設(shè)較為緩慢。這一時(shí)期，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展方面，受政府投入減少、鼓勵(lì)學(xué)習(xí)企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)等因素影響，進(jìn)一步放權(quán)、強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)激勵(lì)成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的主要內(nèi)容。有關(guān)措施大大調(diào)動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，但也使服務(wù)體系的保障功能進(jìn)一步弱化，越來(lái)越多的機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益。

上述一系列問(wèn)題對(duì)公眾看病就醫(yī)構(gòu)成了突出影響。一方面，絕大部分農(nóng)村居民和相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)居民沒(méi)有醫(yī)療保障，必須主要依靠個(gè)人和家庭力量；另一方面，許多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，致使“看病貴、看病難”以及看不起病、因病致貧、因病返貧等問(wèn)題逐步突出，成為群眾反映強(qiáng)烈的社會(huì)問(wèn)題。受醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的影響，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度也面臨諸多困難。

（三）在新一輪醫(yī)改中，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)邁出重大步伐

進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，特別是2003年抗擊非典后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革和發(fā)展進(jìn)入新階段，醫(yī)療保障制度建設(shè)也進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期。

從2003年開(kāi)始，針對(duì)廣大農(nóng)村居民缺乏醫(yī)療保障問(wèn)題，國(guó)家大力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。這是我國(guó)歷史上首次以政府投入為主為農(nóng)民建立醫(yī)療保障。該項(xiàng)制度自實(shí)施以來(lái)，進(jìn)展迅速，目前已經(jīng)把絕大部分農(nóng)民納入保障體系。近年來(lái)，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織模式，又啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。目前，該項(xiàng)制度的覆蓋范圍在迅速擴(kuò)大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也穩(wěn)步發(fā)展。通過(guò)這三項(xiàng)制度建設(shè)，全國(guó)基本醫(yī)療保障覆蓋人口已由低谷時(shí)不足2億擴(kuò)大至目前的12億以上，基本實(shí)現(xiàn)了人人都有制度保障。此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等也發(fā)揮了有益的補(bǔ)充作用。

除醫(yī)療保障制度建設(shè)外，醫(yī)療服務(wù)體系一度失去的保障功能也開(kāi)始恢復(fù)。國(guó)家全面加強(qiáng)了公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和對(duì)公共衛(wèi)生的投入，相當(dāng)一部分公共衛(wèi)生項(xiàng)目基本做到免費(fèi)向公眾提供；全面啟動(dòng)了農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)范化建設(shè)，加強(qiáng)了投入，并開(kāi)始對(duì)有關(guān)服務(wù)價(jià)格實(shí)施管理，通過(guò)政府投入分擔(dān)有關(guān)費(fèi)用成本。

在上述一系列改革實(shí)踐的基礎(chǔ)上，黨中央、國(guó)務(wù)院于2009年3月頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》。在這份重要的歷史性文件中，進(jìn)一步明確了人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)，充分強(qiáng)調(diào)公平公正，并對(duì)醫(yī)療保障制度建設(shè)發(fā)展提出了明確的思路。幾年來(lái)醫(yī)療保障制度的迅速發(fā)展，在保護(hù)人民群眾基本權(quán)益方面取得明顯進(jìn)展。有關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用率明顯提高，因經(jīng)濟(jì)能力限制而得不到門(mén)診、住院治療的比例明顯降低。

三、當(dāng)前醫(yī)療保障制度面臨的主要挑戰(zhàn)

盡管近些年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)取得很大成就，但也必須清醒地認(rèn)識(shí)到，相對(duì)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)，相對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展要求以及公眾需求，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)仍面臨不少挑戰(zhàn)。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求巨大和醫(yī)療保障籌資能力相對(duì)不足的矛盾將長(zhǎng)期存在

目前，我國(guó)正處于工業(yè)化、城市化快速發(fā)展時(shí)期，人口大量流動(dòng)，社會(huì)轉(zhuǎn)型加速，生產(chǎn)生活方式變革迅速，疾病譜更為復(fù)雜。與此同時(shí)，我國(guó)人口老齡化加速，全社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)日趨加大。特別值得注意的是，我國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值已達(dá)4000美元左右，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，消費(fèi)將全面升級(jí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也將大幅度提高。與這一系列現(xiàn)實(shí)需求相比，我國(guó)畢竟還是發(fā)展中國(guó)家，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，還是其他社會(huì)事業(yè)發(fā)展，對(duì)財(cái)富的需求量都很大，而國(guó)家經(jīng)濟(jì)能力特別是財(cái)政能力還相對(duì)有限，因此，醫(yī)療保障籌資能力相對(duì)不足問(wèn)題會(huì)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間存在。

（二）保障水平仍相對(duì)較低、群體間差距大

雖然近年來(lái)我國(guó)已經(jīng)接近對(duì)全體居民實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障全面覆蓋，但總體上看，保障水平仍然較低，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在全國(guó)范圍內(nèi)，多數(shù)地區(qū)這兩種保障制度的人均年籌資額還都不到200元。因籌資水平低，報(bào)銷(xiāo)比例也低，相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平仍然較重，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)得不到有效化解的情況仍較為普遍。

另一比較突出的問(wèn)題是，不同保障項(xiàng)目間的差距以及同一保障項(xiàng)目的地區(qū)間差異較大。從不同項(xiàng)目間的情況看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額全國(guó)平均約為1700元左右，大致為新農(nóng)合人均籌資額的10倍；同一項(xiàng)目地區(qū)之間的差距也很大。以新農(nóng)合為例，北京市已經(jīng)超過(guò)500元，而許多中西部地區(qū)農(nóng)村則只有120元。

（三）統(tǒng)籌層次低、政策不統(tǒng)一

目前，在多數(shù)地方，三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌層次還都是在縣、市級(jí)。顯然，統(tǒng)籌層次過(guò)低不利于基金安全。更值得關(guān)注的問(wèn)題是政策不統(tǒng)一，各地所制定的保障重點(diǎn)、報(bào)銷(xiāo)目錄、報(bào)銷(xiāo)辦法等差異較大，這種狀況對(duì)于城市化、人口流動(dòng)以及未來(lái)發(fā)展都構(gòu)成了不利影響。

（四）保障資金的使用效率需進(jìn)一步提高

在整體醫(yī)療保障資金籌資水平不高的情況下，必須更好地發(fā)揮保障資金的使用效率，使其能夠帶來(lái)更好的保障效果。從現(xiàn)實(shí)的情況看，有兩個(gè)問(wèn)題值得關(guān)注。一是一些地方對(duì)基本保障重視不足，仍過(guò)多地關(guān)注住院等大病治療費(fèi)用，對(duì)利用基層機(jī)構(gòu)服務(wù)以及適宜技術(shù)的報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)定過(guò)低。這既不利于保障資金的使用效率，也是導(dǎo)致病源流向不合理的重要誘因。另一問(wèn)題是在部分地區(qū)、部分保障項(xiàng)目存在資金沉淀問(wèn)題，影響保障福利水平。出現(xiàn)這一問(wèn)題，有管理粗放因素，也有具體制度設(shè)計(jì)本身的因素。比如，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，按照大致平均的水平設(shè)定個(gè)人賬戶且主要用于門(mén)診，必然形成部分人費(fèi)用不足而另外一部分人賬戶資金沉淀。

（五）付費(fèi)制度改革和對(duì)供方監(jiān)管滯后

從實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該且能夠?qū)Ψ?wù)提供方形成比較有效的監(jiān)管和約束，主要手段既包括付費(fèi)方式的不斷調(diào)整和完善，比如實(shí)施總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等，也包括對(duì)臨床路徑、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量的全面監(jiān)控，以約束服務(wù)機(jī)構(gòu)行為，提高保障效率。相比之下，受管理相對(duì)粗放、統(tǒng)籌層次低等一系列因素影響，我國(guó)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)在對(duì)供方的監(jiān)管方面的作用還不夠。這不僅影響參保者權(quán)益，也不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。

四、對(duì)進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度的思考和建議

如前所述，進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度取得了歷史性進(jìn)展，對(duì)絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民來(lái)講，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)療保障方面“從無(wú)到有”的跨越。下一步，改革和發(fā)展的方向應(yīng)主要轉(zhuǎn)向提高保障水平和改善保障績(jī)效。

（一）進(jìn)一步提高保障標(biāo)準(zhǔn)，縮小保障差距，切實(shí)分擔(dān)公眾負(fù)擔(dān)

總體看來(lái)，因新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起步不久，總體的籌資水平還都較低，尚未充分發(fā)揮其防范城鄉(xiāng)居民相關(guān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用。因此，下一步，應(yīng)隨整個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高尤其是財(cái)政能力的提高，盡可能提高公共籌資水平，降低居民個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)。應(yīng)結(jié)合我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、公眾需求變化等因素，建立公共醫(yī)療保障投入與財(cái)政投入之間的聯(lián)動(dòng)和調(diào)整機(jī)制。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的重要性，醫(yī)療保障投入應(yīng)適度超前。除各級(jí)政府盡可能逐步提高保障投入外，通過(guò)完善財(cái)政體制特別是不同層級(jí)政府間財(cái)力和事權(quán)關(guān)系，縮小區(qū)域間保障水平差異應(yīng)當(dāng)是下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

除強(qiáng)化政府財(cái)政性醫(yī)療保障投入外，還應(yīng)積極創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展，滿足多層次需求。

（二）逐步提高統(tǒng)籌層次，當(dāng)前要著力推進(jìn)制度統(tǒng)一

三項(xiàng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次過(guò)低是未來(lái)一個(gè)時(shí)期需要特別關(guān)注的問(wèn)題。按照醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平性發(fā)展要求，適應(yīng)城市化和人口流動(dòng)需要，各項(xiàng)醫(yī)療保障制度應(yīng)逐步走向省級(jí)統(tǒng)籌并最終走向全國(guó)一體化，這是應(yīng)當(dāng)明確的方向。從現(xiàn)實(shí)的情況看，受財(cái)政體制等多方面因素影響，短期內(nèi)提高統(tǒng)籌層次存在一定障礙，當(dāng)務(wù)之急是盡快推進(jìn)三項(xiàng)保障制度在不同地區(qū)間制度的統(tǒng)一，包括籌資方式、保障重點(diǎn)、報(bào)銷(xiāo)比例和方式以及資金管理模式乃至行政管理體制，為未來(lái)提高統(tǒng)籌層次、實(shí)施統(tǒng)一管理鋪平道路。

（三）突出保障重點(diǎn)，優(yōu)先保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求巨大和醫(yī)療保障籌資能力相對(duì)不足的矛盾將長(zhǎng)期存在，因此，必須按照黨中央、國(guó)務(wù)院確定的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向，突出保基本。建議進(jìn)一步提高利用基層服務(wù)、利用適宜技術(shù)以及使用基本藥物的報(bào)銷(xiāo)比例。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)充分表明，突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，重視疾病的早期預(yù)防、早期治療，在低投入水平下，照樣可以獲得良好的國(guó)民健康結(jié)果。

（四）促進(jìn)制度間融合和轉(zhuǎn)移接續(xù)

黨中央、國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出，“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。從現(xiàn)實(shí)的情況看，受多方面因素影響，短期內(nèi)統(tǒng)一三項(xiàng)基本保障制度還不現(xiàn)實(shí)，但應(yīng)積極創(chuàng)造條件，加快促進(jìn)有關(guān)制度間的融合。一是應(yīng)積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的一體化。這兩種制度從資金來(lái)源、籌資水平以及組織管理等各方面都基本一致，可以在區(qū)域內(nèi)順利實(shí)現(xiàn)整合；二是把已經(jīng)在二、三產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的勞動(dòng)者盡可能都納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，同時(shí)，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，研究把職工家屬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方式方法。隨城市化、工業(yè)化發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一。三是在制度分設(shè)、籌資方式和來(lái)源不同的情況下，也可以實(shí)施統(tǒng)一管理。一些地方對(duì)此也進(jìn)行了積極探索，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

針對(duì)當(dāng)前基本保障制度分設(shè)、統(tǒng)籌層次較低的現(xiàn)實(shí)，進(jìn)一步完善異地就醫(yī)和報(bào)銷(xiāo)政策是未來(lái)一個(gè)時(shí)期需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。應(yīng)在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上加快推進(jìn)，適應(yīng)人口流動(dòng)和城市化需要。

（五）進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保的監(jiān)督、管理作用，提高資金使用效率

進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障體系對(duì)服務(wù)系統(tǒng)的監(jiān)督、管理作用意義重大，不僅關(guān)系醫(yī)保資金的使用效率，也有助于服務(wù)體系特別是公立醫(yī)院改革。應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，逐步推行按診次或住院床日付費(fèi)以及按病種付費(fèi)，同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)規(guī)范的監(jiān)督管理。為更好地發(fā)揮醫(yī)保的監(jiān)督作用，應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高信息化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)與服務(wù)系統(tǒng)之間活動(dòng)信息的互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)監(jiān)控。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金自身的管理也應(yīng)進(jìn)一步完善。一方面，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和公眾參與，提高基金使用和管理透明度；另一方面，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整完善有關(guān)基金管理辦法，解決一些地方醫(yī)保資金沉淀問(wèn)題，更好地保護(hù)參保人權(quán)益，提高醫(yī)保資金使用效率。近些年來(lái)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中所設(shè)立個(gè)人賬戶的目標(biāo)、功能、效果等一直有不同看法，建議組織力量認(rèn)真研究，逐步調(diào)整、完善。

（六）有效發(fā)揮對(duì)供方投入的保障功能

黨中央、國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入“兼顧供給方和需求方”。按照這一原則。除三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度外，通過(guò)政府直接投入，分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生成本也是重要的保障方式。在這方面，未來(lái)需要著重解決兩個(gè)方面的問(wèn)題：一是調(diào)整公共資金投向，逐步扭轉(zhuǎn)相當(dāng)一段時(shí)期以來(lái)一些地方重基本建設(shè)投入，忽視日常運(yùn)轉(zhuǎn)投入的傾向，避免可能發(fā)生的“公共投入加重公眾負(fù)擔(dān)”問(wèn)題，通過(guò)加大運(yùn)轉(zhuǎn)投入，合理分擔(dān)成本，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。二是建立公共投入與產(chǎn)品及服務(wù)價(jià)格調(diào)整之間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，首先確定公益性目標(biāo)，然后核定成本、投入總量及最終服務(wù)和產(chǎn)品價(jià)格，讓公共投入真正轉(zhuǎn)化為公眾福利。