慈溪市實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，各項政策不斷得到完善，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保覆蓋面進一步擴大，醫(yī)療保險待遇水平持續(xù)提高，實現(xiàn)了參保人員門診和住院雙統(tǒng)籌。為深入貫徹《中共慈溪市委 慈溪市人民政府印〈關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見〉的通知》（慈黨〔2010〕4號）精神，繼續(xù)鞏固和擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍，進一步與寧波市區(qū)政策接軌，為下步寧波市級統(tǒng)籌打好基礎，市政府決定2010年繼續(xù)調整和完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關政策，涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險14項內容，主要內容解讀如下：

　　一、擴大職工醫(yī)保參保對象范圍

　　解讀：

　　原政策：參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，身份限定為市內非農戶籍人員。

　　調整后政策：在城鎮(zhèn)自謀職業(yè)期間已參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險（或低標準養(yǎng)老保險）并按月繳費的本市農村戶籍人員，可按照靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險。

　　二、延長個體參保人員醫(yī)保中斷補繳期

　　解讀：

　　原政策：個體工商戶、失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員中斷醫(yī)療保險關系的，中斷未超過2個月的可申請補繳，補繳后中斷繳費期間的醫(yī)療費用允許報銷；中斷超過2個月的，可申請2個月的補繳，重新參保補繳后自補繳對應的第一個月起，設置6個月的待遇享受等待期，即連續(xù)繳費（包括補繳2個月）滿6個月后方可享受醫(yī)保待遇。

　　調整后政策：中斷時間在2個月以內的，仍保留原先政策，即補繳中斷期間的醫(yī)療保險費后，恢復醫(yī)療保險待遇，同時中斷期間醫(yī)療費用允許報銷。申請補繳期延長到6個月，即中斷在3到6個月的，可申請補繳，補繳后次月起恢復享受醫(yī)保待遇；中斷超過6個月的，重新參保后設置6個月的待遇享受等待期。

　　三、提高特殊病種治療待遇

　　解讀：

　　原政策：特殊病種治療1個醫(yī)保年度設有900元的起付線，起付線后統(tǒng)籌基金支付比例為在職85%、退休人員90%。

　　調整后政策：取消特殊病種起付線，將在職職工特殊病種治療的基金支付比例由85%提高到90%。

　　舉例：在職職工小趙因患惡性腫瘤需要進行化療，辦理了特殊病種治療核準手續(xù)，一年的有效化療費用約20000元，個人承擔部分為3765元，政策調整后，其個人承擔部分可減少1765元。

　　四、降低部分藥品的個人自付比例

　　解讀：

　　對于部分進口乙類藥品，現(xiàn)行政策規(guī)定個人自付比例為30%的，自付比例下調至20%。

　　目前涉及品種主要有3個：α-干擾素注射劑進口產品、胸腺肽注射劑進口產品，重組人生長繳素注射劑進口產品。

　　五、擴大個人賬戶支付范圍

　　解讀：

　　原政策：參保人員可用個人帳戶歷年結余資金支付有效醫(yī)療費用由個人當年賬戶支付后剩余部分，醫(yī)保乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目、轉外地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中由個人自付部分費用。

　　調整后政策：在上述支付范圍基礎上，個人賬戶歷年結余資金還可用于支付部分常用或有益于參保人員健康的自費項目和藥品，如掛號費、片子費、鑲牙洗牙費用、常用疫苗接種、住院床位費超醫(yī)保支付標準部分、醫(yī)保目錄外的部分國藥準字號治療性西藥等，具體目錄可通過慈溪市勞動保障網(wǎng)查詢。

　　六、調整部分人群個人帳戶管理辦法

　　解讀：

　　調整賬戶管理辦法：按規(guī)定辦理長期異地居住定點就醫(yī)手續(xù)的參保人員，可辦理異地安置人員個人賬戶包干協(xié)議。對當年度未報銷門診醫(yī)療費的，在年度結束后將上年度實際劃入的個人賬戶余額結轉給參保人員。

　　適用人群：辦理長期異地居住定點就醫(yī)的參保人員有兩類對象：一是退休人員長期異地居住（安置），二是在職職工長期駐外地工作。

　　七、提高統(tǒng)籌基金支付限額

　　解讀：

　　統(tǒng)籌基金支付限額自寧波市上年職工社會平均工資4倍調整為6倍，以上部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付。

　　八、擴大轉外地就醫(yī)的醫(yī)療機構范圍

　　解讀：

　　原政策：按規(guī)定辦理轉外地就醫(yī)審批手續(xù)后，轉往的醫(yī)療機構原則限上海、杭州、寧波等地醫(yī)療機構，或辦理備案手續(xù)轉往市外指定醫(yī)療機構。

　　調整后政策：參保人員按規(guī)定辦理轉外就醫(yī)審批手續(xù)后，可轉往市外非指定的當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構。辦理備案手續(xù)轉往上海、杭州、嘉興的市外指定醫(yī)療機構，從原20家擴大到49家。

　　九、調整轉外就醫(yī)自付比例

　　解讀：

　　原政策：按規(guī)定辦理手續(xù)轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人自付5%，再按相關規(guī)定報銷。

　　調整后政策：按規(guī)定辦理轉外手續(xù)，轉往市外非指定醫(yī)療機構的，其中三級醫(yī)療機構個人自付比例調整為15%；其它醫(yī)療機構個人自付比例調整為20%。參保人員轉往上海、杭州、嘉興的市外指定醫(yī)療機構的，個人自付比例為調整為10%；轉往寧波市內各定點醫(yī)療機構的，不設自付比例。

　　十、延長零星報銷時限

　　解讀：

　　原政策：參保人員轉外地就醫(yī)、急診醫(yī)療費的零星報銷應在醫(yī)療機構結算票據(jù)出具的1個月內申請，異地定點就醫(yī)零星報銷應在醫(yī)療機構結算票據(jù)出具的3個月內申請。

　　調整后政策：轉外地就醫(yī)、急診醫(yī)療費延長至6個月內零星報銷，異地定點就醫(yī)延長至12個月內零星報銷。

　　十一、延長家庭病床核準有效期

　　解讀：

　　原政策：參保人員因治療需要設立家庭病床的，家庭病床每核準一次有效期為3個月。

　　調整后政策：設立家庭病床的核準有效期延長至6個月。

　　十二、擴大異地居住定點范圍

　　解讀：

　　原政策：按規(guī)定辦理長期異地居住定點就醫(yī)核準的參保人員，在居住地確定1至3家當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構作為異地就醫(yī)的定點醫(yī)院。

　　調整后政策：異地居住人員就醫(yī)的定點醫(yī)院范圍擴大到居住地的所有當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構。

　　十三、調整退休補繳有關規(guī)定

　　解讀：

　　原政策：對于未參加過基本醫(yī)療保險或住院保險的人員，在辦理城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，只允許補繳參加住院醫(yī)療保險。

　　調整后政策：放開限制，允許選擇參加基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險，并按以下辦法一次性補繳醫(yī)療保險費：2010年5月31日前已辦理退休手續(xù)的，補繳基數(shù)按2008年度職工月平均工資的60%確定；2010年6月1日后辦理退休手續(xù)的，按其辦理退休手續(xù)時上年度職工月平均工資的60%確定。補繳后待遇享受等待期為6個月。對于已經(jīng)選擇補繳住院醫(yī)療保險的退休人員，允許重新選擇參加基本醫(yī)療保險。

　　十四、調整醫(yī)療保險年度

　　解讀：

　　為了同寧波市區(qū)醫(yī)保年度接軌，2010年度為2010年6月1日到2011年4月30日，2011年后調整為當年的5月1日到次年的4月30日。

　　調整內容，自2010年6月25日起執(zhí)行。

　　醫(yī)療保險各項政策以文件為準。

慈溪市勞動保障局

二○一○年六月二十五日