安徽省銅陵市義安區(qū)居民王某，2007年2月被診斷為尿毒癥，同年9月在上海市一家醫(yī)院進(jìn)行腎移植手術(shù)，之后不定期地在上海市另一家醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療和復(fù)查。王某在2007年9月至2015年11月期間，以虛增、捏造發(fā)票金額和偽造全套虛假報銷資料等方式，先后到義安區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)中心和義安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理服務(wù)中心進(jìn)行報銷，共騙取醫(yī)保基金114.9萬元。

2016年底，審計部門對義安區(qū)醫(yī)保基金進(jìn)行審計。在對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保人員進(jìn)行審計時，審計人員發(fā)現(xiàn)王某2013年3月20日至2013年3月23日在上海市一家醫(yī)院住院治療，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心報銷時發(fā)票金額為53102.80元，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心報銷時發(fā)票金額為67258.80元，且都是原件發(fā)票和同一住院時間段，有明顯異常行為。隨后，義安區(qū)人社局下屬單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心分別檢查了王某2007年9月至2015年11月報銷的所有住院發(fā)票，并到其在上海市的就診醫(yī)院調(diào)查核實了王某的實際住院和發(fā)生費用情況，發(fā)現(xiàn)王某從腎移植手術(shù)后開始到2015年，送至兩個中心報銷的醫(yī)療發(fā)票中有36張屬于假發(fā)票，與實際住院費用不符。兩個中心實際支付120.78萬元，扣除王某真實住院應(yīng)該報銷的5.88萬元，王某共騙取醫(yī)保基金114.9萬元。

2017年3月，公安機關(guān)接到社保部門報案后，立即組織警力開展偵查，在證據(jù)確鑿后將被告人王某依法傳喚至公安機關(guān)接受詢問，王某坦白交待并承認(rèn)犯罪事實。依照相關(guān)法律規(guī)定，2018年5月30日，王某因犯詐騙罪被判處有期徒刑十年，并處罰金十萬元。王某違法所得1084075.96元（不含退贓款65000元），責(zé)令退賠。

據(jù)介紹，過去，義安區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)合分屬社保和衛(wèi)生兩個部門管理。2010年5月，義安區(qū)政府將新農(nóng)合由衛(wèi)生部門劃歸到社保部門管理，但新農(nóng)合仍執(zhí)行衛(wèi)生部門政策。2013年5月，義安區(qū)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心。雖然機構(gòu)整合，但職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍然是兩套參保系統(tǒng)和報銷系統(tǒng)，這導(dǎo)致重復(fù)參保的事情仍時有發(fā)生。

為防止重復(fù)參保和異地虛假發(fā)票報銷，今年以來，義安區(qū)加大了醫(yī)保監(jiān)管力度，撤銷原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心和原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心，成立義安區(qū)醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)中心，在全省率先實現(xiàn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三保合一”，杜絕了重復(fù)參保、重復(fù)報銷和政府重復(fù)配套以及信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題。

該區(qū)在開通了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算后，為確保基金安全，建立了異地核查制度，對住院發(fā)票金額在1萬元以上的，必須電話核查；在2萬元以上的，原則上前往就醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場核查。異地核查小組重點核查參保病人提供的報銷資料與醫(yī)院原始病歷、費用清單是否相符，發(fā)票金額是否與就醫(yī)醫(yī)院實際發(fā)生金額一致，杜絕上述類似案件發(fā)生。（金江）

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