早在2003年，江蘇淮安依據(jù)本地情況，創(chuàng)造性融合了總額預(yù)算管理和按病種付費(fèi)，建立了總額控制下的按病種分值結(jié)算方式，又稱(chēng)點(diǎn)數(shù)法。這一方式通過(guò)病種分值表（權(quán)重表）中各病種（組）的分值（權(quán)重），表示不同病種治療時(shí)的資源消耗情況，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供服務(wù)、按所接診病人的病種情況積累分值。地區(qū)住院醫(yī)保預(yù)算總額作為硬性預(yù)算約束，年末依據(jù)區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的分值總額確定分值單價(jià)，最終確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額。這一方式非常類(lèi)似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村的“工分制”。實(shí)踐中，效果顯著，備受關(guān)注。目前，我國(guó)已有數(shù)十個(gè)城市使用這一付費(fèi)方式。

目前，實(shí)踐中上述方法又可依據(jù)分組依據(jù)的不同，細(xì)分為病種分值結(jié)算和病組分值結(jié)算兩種模式。病種分值結(jié)算主要采用ICD-10編碼表作為分組依據(jù)，是早期改革的主流。病組分值結(jié)算則采用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）作為分組依據(jù)，近兩年來(lái)浙江金華和廣西柳州都選擇了這一模式。兩種方式的優(yōu)缺點(diǎn)非常明顯。

按病種分值結(jié)算的優(yōu)缺點(diǎn)

按病種分組最大的優(yōu)點(diǎn)就是簡(jiǎn)單，分組器（病種分值表）確立相對(duì)簡(jiǎn)單，可以通過(guò)下發(fā)簡(jiǎn)單調(diào)查表、由醫(yī)院填報(bào)并與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接的方式實(shí)現(xiàn)病案和費(fèi)用數(shù)據(jù)的整合、統(tǒng)計(jì)和分析。同時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地專(zhuān)家有能力獨(dú)立開(kāi)發(fā)，也能夠在后續(xù)的管理、更新中發(fā)揮主導(dǎo)作用，管理成本相對(duì)較低。

當(dāng)然，缺點(diǎn)也很明顯。按病種進(jìn)行分組不夠細(xì)致，同一病種內(nèi)部各個(gè)病例之間費(fèi)用差異過(guò)大，完全無(wú)法達(dá)到國(guó)際上DRGs分組可應(yīng)用的基礎(chǔ)條件（CV值國(guó)際實(shí)踐可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為小于1），并不是一個(gè)合理分組的標(biāo)準(zhǔn)。組內(nèi)差異是引發(fā)后續(xù)諸多管理問(wèn)題的重要原因。因?yàn)榻M內(nèi)差異大，所以無(wú)法抑制各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇輕病人住院、推諉重病人等現(xiàn)象，這也是各地反映的重要問(wèn)題。同時(shí)，為了解決這一問(wèn)題，不得不設(shè)計(jì)了諸如特例單議、高低限標(biāo)準(zhǔn)等一系列輔助政策來(lái)提高結(jié)算時(shí)組內(nèi)病例費(fèi)用的一致性，緩解相應(yīng)的不良應(yīng)對(duì)。但是往往效果不佳，還帶來(lái)了一系列問(wèn)題，特別是一些關(guān)鍵參數(shù)的問(wèn)題，如高低限病例的高低限標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題、特例單議的發(fā)起標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題等等。且這些問(wèn)題往往無(wú)法有效處理。在運(yùn)行中的表現(xiàn)就是，病種組出組率高企，以及病種內(nèi)輕病病例比例較高（醫(yī)院選擇病種內(nèi)輕病患者收治）。

與DRGs相比，按病種分組最致命的缺陷是無(wú)法了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真正行為，組內(nèi)差異大導(dǎo)致各種提高透明性的工具大都無(wú)法應(yīng)用，無(wú)法評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

此外，還有適用性的問(wèn)題，按病種分組的基礎(chǔ)是病種，而ICD-10有接近三萬(wàn)個(gè)病種，如果在大型醫(yī)學(xué)中心城市應(yīng)用按病種分值結(jié)算，可能出現(xiàn)近萬(wàn)個(gè)或者數(shù)萬(wàn)個(gè)病種的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備管理的可能性。如江西南昌在擁有638個(gè)病種的情況下，30%的費(fèi)用用于無(wú)病種對(duì)照的疾病；山東東營(yíng)為實(shí)現(xiàn)95%的病例入組，最終擁有接近6000種病種。因此，按病種分值付費(fèi)不適應(yīng)醫(yī)學(xué)中心城市，更適應(yīng)人口較少、疾病譜較為固定的地市。

按病組分值結(jié)算的優(yōu)缺點(diǎn)

按病組分組，就是按DRGs進(jìn)行分組。其最大的優(yōu)點(diǎn)是更為科學(xué)，也進(jìn)一步將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為透明化，各種依托DRGs開(kāi)發(fā)的分析軟件和工具可以付諸使用，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱(chēng)。從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，依托此分組可以實(shí)現(xiàn)組內(nèi)差異小（CV小于1）、組間差異大（RIV反應(yīng)組間差異度，RIV越大說(shuō)明分組系統(tǒng)區(qū)分度越高，一般設(shè)定為高于70%）的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)較高的入組率，如去年金華的病組入組率達(dá)到100%。

缺點(diǎn)則是應(yīng)用條件比較高。一是相較病種分組，其對(duì)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)條件要求過(guò)高，需要完善、規(guī)范的病案數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，金華和柳州在制度設(shè)計(jì)時(shí)并非簡(jiǎn)單依托本地專(zhuān)家，數(shù)據(jù)的收集和清理還依托北京協(xié)和醫(yī)院等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。二是DRGs分組器的本地化難度較高，簡(jiǎn)單依靠地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家難以實(shí)現(xiàn)，需要委托外部專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，成本和數(shù)據(jù)安全性成為問(wèn)題。三是分組器的管理和維護(hù)所需專(zhuān)業(yè)水平較高，管理成本也較高，從當(dāng)前各地探索的情況看，過(guò)高的委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行維護(hù)的費(fèi)用是威脅制度可持續(xù)性的重要原因之一。四是隨之而來(lái)的專(zhuān)業(yè)化管理，特別是對(duì)于相關(guān)問(wèn)題的分析和解決，這都對(duì)當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦體系提出了新的挑戰(zhàn)。五是當(dāng)前國(guó)家DRGs治理模式未定、國(guó)家版DRGs分組器未確定的情況下，先行試點(diǎn)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于這一問(wèn)題的建議

從發(fā)展趨勢(shì)上看，按病組分值結(jié)算是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各地區(qū)選擇按病組分值結(jié)算的方式，特別是病案基礎(chǔ)信息較好的統(tǒng)籌地區(qū)。從適用城市看，醫(yī)學(xué)中心城市或規(guī)模較大的城市、本地醫(yī)保經(jīng)辦力量較強(qiáng)的城市，可以考慮直接采用按病組分值結(jié)算。數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較差、人口規(guī)模較小、經(jīng)辦能力較弱的城市，可以先采用按病種分值結(jié)算的方式作為過(guò)渡。但是，即便如此，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)時(shí)，也需要按照應(yīng)用病組結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)提供，為未來(lái)轉(zhuǎn)向按病組付費(fèi)做好數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。（趙斌 中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院）

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