康復(fù)包括術(shù)后短期康復(fù)和臨床恢復(fù)期的醫(yī)護(hù)康復(fù)，包括院內(nèi)康復(fù)和院外康復(fù)，兩類康復(fù)均屬于醫(yī)療范疇。2010年我國(guó)印發(fā)的《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》要求，將運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。

隨著我國(guó)國(guó)民平均壽命的延長(zhǎng)，人們的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)需求急劇增長(zhǎng)。目前，反映最強(qiáng)烈的是在醫(yī)院占床的康復(fù)患者（本文指好轉(zhuǎn)未愈的患者）、長(zhǎng)護(hù)患者和老年失智者，我國(guó)亟待加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)院、長(zhǎng)期護(hù)理院和失智老人家園建設(shè)，這類服務(wù)的供給不足和需求不足是當(dāng)前社會(huì)的主要矛盾之一。廣東省深圳市在此方面未雨綢繆、先行先試，其取得的經(jīng)驗(yàn)和面臨的挑戰(zhàn)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理、分類項(xiàng)目管理、改革定價(jià)與支付方式具有重要的借鑒意義。

新的支付方式有效引導(dǎo)康復(fù)患者到二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診

2009年，為解決康復(fù)患者在大醫(yī)院壓床和回家康復(fù)困難的問(wèn)題，深圳市社會(huì)保險(xiǎn)局啟動(dòng)了醫(yī)護(hù)康復(fù)項(xiàng)目及床日付費(fèi)制度，并在2014年大力推開(kāi)。深圳市社保局與本市具備資質(zhì)的13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（3家公立醫(yī)院、2家三級(jí)醫(yī)院，其余為民營(yíng)一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院）訂立專項(xiàng)服務(wù)協(xié)議。2014年深圳市印發(fā)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦法》第七條規(guī)定：“康復(fù)病種住院及家庭病床等的醫(yī)療費(fèi)用，按床日付費(fèi)。”第二十二條解釋：“按床日付費(fèi)是指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照住院參保人員每住院一天（一個(gè)床日）確定一個(gè)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按參保人員實(shí)際住院天數(shù)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。”2012年2017年的數(shù)據(jù)顯示，此期間康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較合理，其中藥費(fèi)20.31%、檢查化驗(yàn)費(fèi)10.14%、材料費(fèi)1.4%、床位費(fèi)9.14%、治療費(fèi)60.31%。醫(yī)保支付占90%，個(gè)人支付占10%。2014年以來(lái)，該市康復(fù)患者就診于三級(jí)醫(yī)院的有570人，占比33.4%；66.6%入住了二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解了三級(jí)醫(yī)院的接診和壓床壓力。

2017年，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院課題組在深圳市試點(diǎn)醫(yī)院和臨床患者中進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)康復(fù)項(xiàng)目收到較好的社會(huì)效益。

康復(fù)項(xiàng)目管理的幾個(gè)問(wèn)題

2016年深圳市統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2015年出院病人平均住院日7.9天，出院病人次均費(fèi)用9117.2元，計(jì)算可得出院病人次均日均費(fèi)用1154.1元。2017年，深圳市醫(yī)護(hù)康復(fù)患者年均住院日為81天、總費(fèi)用均值為40811元、日均費(fèi)用503.84元，呈現(xiàn)兩高一低的局面。2014年，院內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目支出占全市醫(yī)保基金總支出的0.3‰、2015年占比為4‰、2016年占比為6‰，增速較快。

通過(guò)分類數(shù)據(jù)分析和走訪臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)床位上有兩類不具備康復(fù)體征的人員。一是失能者甚至臨終者，這類患者的年均住院日為111天（以往這類患者常常在三級(jí)醫(yī)院通過(guò)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院延長(zhǎng)住院日），總費(fèi)用均值為69789元，日均費(fèi)用628.7元，而且患者和家屬對(duì)床日限制為意見(jiàn)很大；二是失智者，其年均住院日為190天，總費(fèi)用均值為137975元，日均費(fèi)用726.18元。可見(jiàn)，失能者人次日均費(fèi)用比不失能者高20%左右，人均住院日增加30天；失智者則高出30%以上，人均住院日增加100天以上。

影響康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用的主要因素的回歸分析結(jié)果顯示：醫(yī)院類型和等級(jí)對(duì)住院費(fèi)用的影響并不顯著，主要影響因素是住院天數(shù)、損傷程度和長(zhǎng)期臥床者引起并發(fā)癥。這與國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果是一致的。影響康復(fù)項(xiàng)目住院天數(shù)的主要原因如下：一是評(píng)估管理與分類服務(wù)缺失。目前康復(fù)患者入院評(píng)估很簡(jiǎn)單，僅有全失能、半失能和空白的記錄，康復(fù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有設(shè)置評(píng)估崗位，缺乏定期評(píng)估的制度安排。因此，在康復(fù)床位上有失能者、失智者和臨終者。二是單純住院日支付方式激勵(lì)康復(fù)機(jī)構(gòu)通過(guò)增加住院日提高收入。雖然政策規(guī)定了90天-180天住院日限制，在實(shí)際中院內(nèi)轉(zhuǎn)科和反復(fù)出入院的情況屢有發(fā)生。

關(guān)于支付方式的影響。課題組通過(guò)案例研究發(fā)現(xiàn)：一方面，按項(xiàng)目付費(fèi)組的均次住院費(fèi)用顯著高于按床日付費(fèi)組；另一方面，按項(xiàng)目付費(fèi)組的平均住院天數(shù)顯著低于按床日付費(fèi)組；最后，按項(xiàng)目付費(fèi)組的日均費(fèi)用顯著高于按床日付費(fèi)組，但后者的藥占比明顯下降，從23.6%降至11.9%。

完善康復(fù)項(xiàng)目的幾點(diǎn)建議

1983年，美國(guó)實(shí)施DRGs-PPS（基于DRGs的預(yù)付費(fèi)制度）之初將康復(fù)類病例、精神類病例等排除在外，因?yàn)楸M管診斷相同、治療方式相同，但是資源消耗與治療結(jié)果變異較大。相關(guān)研究顯示：康復(fù)患者的損傷程度和身體功能狀況與醫(yī)療資源消耗高度相關(guān)，只有開(kāi)發(fā)出合適的分類系統(tǒng)，才能構(gòu)建出科學(xué)的支付方式。為此，本文對(duì)完善康復(fù)項(xiàng)目提出如下建議：

第一，建立科學(xué)的康復(fù)患者損傷程度和身體功能狀況的評(píng)估制度。Nancy·Harada等人應(yīng)用Katz日常生活活動(dòng)量表對(duì)康復(fù)病人的功能狀況進(jìn)行評(píng)估，并將功能評(píng)估結(jié)果、年齡、性別、發(fā)病-入院間隔、外科治療狀況作為自變量，住院天數(shù)作為因變量，采用分類回歸樹的算法將資源消耗相近的患者進(jìn)行分類，形成33個(gè)病人分組，被稱為功能相關(guān)分組（FunctionRelatedGroups，F(xiàn)RGs）。1994年，Stineman等人以FIM量表為評(píng)估工具，發(fā)展出一系列的功能相關(guān)分類法（FIM-FRGs）。該分類法是目前發(fā)展較為完備的功能相關(guān)分類法，根據(jù)評(píng)估時(shí)點(diǎn)的不同有三種類型，第一種是以入院時(shí)功能狀況為分類依據(jù)的FIM-FRGs；第二種是以出院時(shí)功能狀況為分類依據(jù)的DMFFRGs（DischargemotorFIM-FRGs）；第三種是以出院時(shí)功能進(jìn)步情況為分類依據(jù)的Gain-FRGs。第一種方法是來(lái)預(yù)測(cè)資源耗用量，可適用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度；后兩種是用來(lái)預(yù)測(cè)出院時(shí)患者的功能或功能進(jìn)展的狀態(tài)，可應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療成本控制領(lǐng)域。建議將設(shè)置評(píng)審崗位和工作流程作為準(zhǔn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的必要條件。

第二，改革康復(fù)項(xiàng)目的支付方式。在美國(guó)，醫(yī)師可以綜合病人的主要損傷類型、入院時(shí)的功能狀況（包括運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知兩方面）進(jìn)行初次分類，再結(jié)合患者年齡以及合并癥等進(jìn)行下一步分類。美國(guó)總共確定了95個(gè)病例組合分組，涵蓋21種損傷類別（如腦卒中、腦外傷、截肢等），以及2種特殊情況（住院天數(shù)少于3天，住院期間過(guò)世）。最終，根據(jù)其資源消耗程度測(cè)算出相對(duì)權(quán)重，其數(shù)值越高，資源消耗越大，費(fèi)用越高。費(fèi)率會(huì)根據(jù)醫(yī)院地理位置、地區(qū)工資差異以及低收入受益人不均衡的待遇等進(jìn)行調(diào)整。在實(shí)際操作中，同一個(gè)病例組合分組中會(huì)存在一些費(fèi)用異常高的病例，即異常值，可以根據(jù)出院狀態(tài)支付一定的額外費(fèi)用。

第三，大力發(fā)展院內(nèi)院外整合型康復(fù)項(xiàng)目。課題組在深圳港大醫(yī)院進(jìn)行臨床訪談和問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，中老年腦卒中患者、基于ADL評(píng)分的輕度和中度失能老人（71歲-75歲）是院外康復(fù)服務(wù)需求的主體，無(wú)職業(yè)和依賴子女生活的患者得到院外康復(fù)服務(wù)的愿望最強(qiáng)烈。美國(guó)聯(lián)邦PACE（Programsofallinclusivecarefortheelderly）聯(lián)盟是個(gè)很好的模式，它是一個(gè)非營(yíng)利的社會(huì)企業(yè)，有239個(gè)中心覆蓋美國(guó)31個(gè)州，為42000位老人提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)，康復(fù)患者的再入院率僅為19.1%，90%的患者由聯(lián)邦老遺殘醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用的80%、9%由州醫(yī)療救助付費(fèi)、1%由聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)付費(fèi)。在我國(guó)，成立于2004年的青松康復(fù)護(hù)理集團(tuán)走出一條整合醫(yī)養(yǎng)照護(hù)的院內(nèi)院外結(jié)合的服務(wù)模式，嵌入了社區(qū)和家庭。以深圳市案例為例，如果開(kāi)展社區(qū)和家庭康復(fù)服務(wù)包的支付制度，中老年腦卒且輕度失能患者能夠在社區(qū)和家中得到專業(yè)的康復(fù)服務(wù)，該項(xiàng)目的平均住院天數(shù)可以大大減少，由此降低該項(xiàng)目的總成本，更重要的是改善了康復(fù)患者的體驗(yàn)和患者家庭的負(fù)擔(dān)。（楊燕綏 清華大學(xué)；沈華亮 廣東省深圳市社會(huì)保險(xiǎn)局）