醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)全國全覆蓋

醫(yī)保是五項(xiàng)社保中信息化水平最高的險(xiǎn)種

問：請您介紹一下全國醫(yī)保信息化總體情況。

答：多年來，社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)形成了以多險(xiǎn)合一系統(tǒng)為主的建設(shè)格局，并于近年開始向省級集中部署邁進(jìn)。截至2017年底，從醫(yī)保的角度看，全國共有支持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含整合建設(shè)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理的地市級以上社保系統(tǒng)334個(gè)，其中，多險(xiǎn)合一系統(tǒng)占85%；從地市角度看，94%的地市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)采用多險(xiǎn)合一系統(tǒng)。18個(gè)省份已全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)整合建設(shè)，7個(gè)省份的部分地市完成系統(tǒng)整合建設(shè)。

醫(yī)保是五項(xiàng)社保中信息化水平最高的險(xiǎn)種，已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對所有地市、所有經(jīng)辦流程的全覆蓋。絕大多數(shù)地區(qū)在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)支持登記、征繳、待遇核定、支付的所有社保業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，較少地區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算為獨(dú)立系統(tǒng)，部分地區(qū)還基于城鎮(zhèn)職工社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)擴(kuò)展了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理險(xiǎn)、醫(yī)療救助等其他險(xiǎn)種業(yè)務(wù)功能，統(tǒng)一管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了不同人群多險(xiǎn)種間的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。

在業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息化的基礎(chǔ)上，各地積極發(fā)展網(wǎng)上大廳、移動(dòng)終端等公共服務(wù)渠道，方便群眾繳費(fèi)和查詢參保結(jié)算信息；各地普遍建設(shè)了基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)查找基金管理風(fēng)險(xiǎn)漏洞和欺詐線索；部分地區(qū)開始嘗試將大數(shù)據(jù)手段運(yùn)用到醫(yī)保支付方式改革中。

截至6月底，全國社保卡持卡人數(shù)已達(dá)11.5億人，覆蓋82%以上的人口和所有地區(qū)。社保卡在就醫(yī)一卡通領(lǐng)域得到普遍應(yīng)用，除醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算普遍用卡外，社保卡還支持藥店購藥結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)過程中的身份認(rèn)證、醫(yī)院掛號和商保大病、醫(yī)療救助一站式結(jié)算。社保卡還作為群眾異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的唯一憑證，實(shí)現(xiàn)了跨省通用，標(biāo)志著首個(gè)全國社會保障“一卡通”應(yīng)用成果落地。

我們也要看到，面對黨的十九大報(bào)告提出的建立全國統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺目標(biāo)要求、“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”所提出的“最多跑一次”等高效便捷服務(wù)要求、政務(wù)信息系統(tǒng)整合和政務(wù)信息資源共享要求、醫(yī)保支付方式改革所需要的大數(shù)據(jù)支撐要求，醫(yī)保信息化仍存在著發(fā)展不平衡不充分的問題，急需進(jìn)一步加快發(fā)展步伐。

插上“互聯(lián)網(wǎng)之翼”創(chuàng)新多渠道服務(wù)

安全不能完全靠在第三方身上，社保系統(tǒng)必須有相應(yīng)的線上身份認(rèn)證和風(fēng)險(xiǎn)防控手段

問：“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保領(lǐng)域中的應(yīng)用前景是什么？

答：近年來，國家提出網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國、“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等戰(zhàn)略要求。為落實(shí)國家戰(zhàn)略，人社部于2016年11月印發(fā)《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃》，提出48項(xiàng)行動(dòng)主題，要求以服務(wù)對象為中心，實(shí)現(xiàn)技術(shù)與業(yè)務(wù)的深度融合；創(chuàng)新服務(wù)方式，發(fā)展以互聯(lián)網(wǎng)為載體的公共服務(wù)新模式；積極運(yùn)用云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等。

醫(yī)療保險(xiǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用，包括線上參保繳費(fèi)服務(wù)、就醫(yī)一卡通服務(wù)等。從實(shí)現(xiàn)難度上說，就醫(yī)一卡通最難。它包括很多內(nèi)涵，在近期來看，最核心的是醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的一卡認(rèn)證，以及各類醫(yī)療費(fèi)用的一卡結(jié)算。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，醫(yī)保移動(dòng)支付成為熱門話題，這個(gè)服務(wù)方式的開通將有助于減少就醫(yī)排隊(duì)時(shí)間，適應(yīng)群眾線上獲取服務(wù)的需求。

但在推進(jìn)中，需要特別注意兩點(diǎn)：一是必須把握好便利與安全的平衡關(guān)系。線上服務(wù)以安全性為底線，既要保證業(yè)務(wù)安全，也要保證數(shù)據(jù)安全。同時(shí)，安全不能完全靠在第三方身上，社保系統(tǒng)必須有相應(yīng)的線上身份認(rèn)證和風(fēng)險(xiǎn)防控手段。二是要采用多種手段滿足不同人群的需求，我們的目標(biāo)是方便群眾，不是為了線上而線上。純線上的手機(jī)APP點(diǎn)擊支付、線上線下相結(jié)合的基于電子社保卡二維碼的掃碼支付、線下基于社保卡的診間結(jié)算等將適用于不同年齡和習(xí)慣的人群在不同場景下的使用。

黨的十九大報(bào)告提出要建立全國統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺，我們將真正迎來全國一卡通、一網(wǎng)通的服務(wù)格局。這其中包含兩類服務(wù)，一類是將各類屬地服務(wù)聯(lián)通起來，如各地的參保登記、信息查詢等，需要建立標(biāo)準(zhǔn)化的公共服務(wù)清單和流程，在全國形成一個(gè)服務(wù)入口；一類是提供全國性跨地域的服務(wù)，如在已提供跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息查詢的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步面向異地居住人員，將其異地就醫(yī)備案等各類跨地區(qū)社保服務(wù)串聯(lián)起來。

政府服務(wù)除了網(wǎng)上大廳、12333等公共服務(wù)平臺外，也需要借助社會渠道進(jìn)一步提高便利性。不少地區(qū)借助在醫(yī)院鋪設(shè)的自主一體機(jī)查詢就醫(yī)結(jié)算記錄，甚至更多的社保權(quán)益信息；借助在銀行鋪設(shè)的自助一體機(jī)實(shí)現(xiàn)社保繳費(fèi)、社保權(quán)益信息查詢，這些做法實(shí)現(xiàn)了社保服務(wù)的延伸。在此基礎(chǔ)上，有些地區(qū)開始進(jìn)一步探索在微信、支付寶、銀行APP、醫(yī)院APP等互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)入口上提供社保服務(wù)延伸。這些做法是《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃》中的有機(jī)組成部分。

人社部正在組織第三代社保卡的試點(diǎn)發(fā)行，并啟動(dòng)建設(shè)全國社保卡線上身份認(rèn)證與支付結(jié)算服務(wù)平臺，目的就是實(shí)現(xiàn)社保卡向電子社保卡的升級并用，提升社保卡一卡多用支撐能力，實(shí)現(xiàn)電子社保卡對線上身份的認(rèn)證能力，建立人社行業(yè)與社會服務(wù)渠道的安全有效連接，利用社會服務(wù)渠道提升信息查詢、參保繳費(fèi)、醫(yī)保移動(dòng)支付等線上業(yè)務(wù)的便捷性，并實(shí)現(xiàn)線上業(yè)務(wù)安全控制。

以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)拓展延伸服務(wù)

醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量影響醫(yī)保政策的優(yōu)化調(diào)整

問：大數(shù)據(jù)在醫(yī)保領(lǐng)域中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在哪些方面？

答：醫(yī)保的大數(shù)據(jù)應(yīng)用包括基金運(yùn)行情況監(jiān)測、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控、基于信用的監(jiān)管、醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保大數(shù)據(jù)能力輸出應(yīng)用等。

醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控已經(jīng)開展了六七年，各地有了一定的經(jīng)驗(yàn)積累。最早起步是基于結(jié)算數(shù)據(jù)，通過多維度深入分析，挖掘違規(guī)行為。隨后，一些地區(qū)通過視頻監(jiān)控手段，加強(qiáng)對基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算管理，實(shí)現(xiàn)了備查取證作用。一些地區(qū)利用新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)床旁認(rèn)證，防止掛床住院、冒名就醫(yī)、串換藥品等違規(guī)行為。現(xiàn)在，各地逐步實(shí)現(xiàn)了事前預(yù)防、事中控制、事后扣款的全鏈條監(jiān)控。隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，未來我們還將面臨挑戰(zhàn)，包括如何有效監(jiān)控異地就醫(yī)行為、線上的醫(yī)保移動(dòng)支付行為；如何將處理結(jié)果反饋到監(jiān)控系統(tǒng)中，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，進(jìn)而引入人工智能等技術(shù)手段，更加動(dòng)態(tài)地優(yōu)化監(jiān)控規(guī)則和閾值。

基于信用手段加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管，是未來一個(gè)重要發(fā)展方向。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到參保人、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等眾多關(guān)聯(lián)方，基于某個(gè)主體的歷史行為特征進(jìn)行信用評分，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)快捷服務(wù)、重點(diǎn)監(jiān)控、暫停結(jié)算、列入黑名單等分類分級的管理與服務(wù)，將有效提升便利服務(wù)水平，并降低管理成本。

醫(yī)保政策的優(yōu)化調(diào)整依賴醫(yī)保數(shù)據(jù)。基于醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、處方和診療明細(xì)數(shù)據(jù)，結(jié)合大數(shù)據(jù)的手段，可以有效支持單病種、按疾病診斷相關(guān)分組等醫(yī)保付費(fèi)方式的科學(xué)測算，合理劃分各類病癥的費(fèi)用支付檔次；可以支持醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目等目錄調(diào)整，將需求量大、藥效好的藥品調(diào)入目錄；可以支持醫(yī)保項(xiàng)目定價(jià)和談判，輔助藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定，實(shí)現(xiàn)對不同藥品區(qū)別定價(jià)，根據(jù)使用情況確定特藥價(jià)格。上述大數(shù)據(jù)手段的運(yùn)用，將不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策，支撐醫(yī)保支付方式改革。

筑牢網(wǎng)絡(luò)信息安全防火墻

在互聯(lián)網(wǎng)形態(tài)的業(yè)務(wù)中，將面臨三類操作風(fēng)險(xiǎn)

問：在運(yùn)用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)時(shí)，需要注意什么？

答：與民生直接相關(guān)的人社服務(wù)在走向線上化、移動(dòng)化、數(shù)據(jù)化時(shí)，相應(yīng)的隱私保護(hù)、信息安全方面將帶來重大挑戰(zhàn)。

具體來說，在互聯(lián)網(wǎng)形態(tài)的業(yè)務(wù)中，我們面臨三類操作風(fēng)險(xiǎn)：一是內(nèi)部欺詐或操作失誤導(dǎo)致信息泄露；二是外部攻擊導(dǎo)致信息泄露；三是在共享開放過程中信息被第三方違規(guī)泄露或使用。特別是第三類，是我們以往在內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)時(shí)不曾遇到的新型問題。對此，我們要有辦法能夠控制線上權(quán)益信息查詢、醫(yī)保移動(dòng)支付等業(yè)務(wù)的合法授權(quán)，通過電子社保卡的統(tǒng)一簽發(fā)并在線上業(yè)務(wù)過程中提供身份認(rèn)證服務(wù)，將能夠?qū)崿F(xiàn)“我是我”“是我操作”的業(yè)務(wù)真實(shí)性判斷。

在大數(shù)據(jù)的運(yùn)用中，政府和社會數(shù)據(jù)的融合、政府?dāng)?shù)據(jù)的對外共享開放，必須牢記個(gè)人隱私保護(hù)和信息安全的底線。在大數(shù)據(jù)的運(yùn)用中，要最大限度地減少數(shù)據(jù)流出的風(fēng)險(xiǎn)隱患。面對“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)服務(wù)，要有效控制渠道授權(quán)、個(gè)人授權(quán)，同步建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)防控系統(tǒng)，最大程度減少個(gè)人信息在第三方的落地。此外，如果是數(shù)據(jù)共享或開放，則只能是抽樣性、統(tǒng)計(jì)性、分組匯總性質(zhì)的數(shù)據(jù)，不得包含個(gè)人隱私數(shù)據(jù)和影響國家安全的數(shù)據(jù)。

當(dāng)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國戰(zhàn)略、大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略蹄疾步穩(wěn)，互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施加快建設(shè)，信息經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展之際，人民群眾在共享醫(yī)療保險(xiǎn)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展成果上，必將有更多獲得感、幸福感和安全感。（本報(bào)記者 趙澤眾）

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