前不久，中國勞動和社會保障科學研究院發(fā)布醫(yī)院醫(yī)保管理問題與對策研究成果。課題組對全國43家醫(yī)療機構進行了調查。以上是部分調查結果。

近年來，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院在醫(yī)院醫(yī)保管理工作上堅持“六個強化”，促進該院醫(yī)保管理工作有序、高效開展。

一是強化組織管理。三博腦科醫(yī)院將醫(yī)保管理工作列為全院的重點任務，成立由院長任組長，主管副院長任副組長的醫(yī)保管理領導小組。在醫(yī)保管理組織機構上，醫(yī)保辦、醫(yī)務部、護理部、藥劑科、采購部及臨床各科室主任、護士長組成醫(yī)保管理隊伍。醫(yī)保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關鍵。

二是強化制度管理。在就診管理方面，三博腦科醫(yī)院制定細分首診負責制、醫(yī)保病人資格審查制、醫(yī)療文書管理等。該院還對醫(yī)保執(zhí)行情況的數(shù)據(jù)進行分析，特別對參保病人自付比例、人均費用等指標進行統(tǒng)計分析，及時找出臨床執(zhí)行醫(yī)保制度的問題，及時改進。另外，該院根據(jù)醫(yī)保工作的特點和要求，制定了定期考核制度，按月對科室進行考核。

三是強化培訓管理。三博腦科醫(yī)院面對各種醫(yī)保政策的復雜化、多樣化現(xiàn)狀，積極開展多類培訓。如科內培訓、全員培訓、部門培訓。

四是強化環(huán)節(jié)管理。三博腦科醫(yī)院制定操作性強的醫(yī)保病歷及費用審核辦法，并對違規(guī)情況制定相應處罰規(guī)定；規(guī)范合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，合理控制醫(yī)療費用，做到讓醫(yī)、保、患三方滿意，促進醫(yī)保工作協(xié)調可持續(xù)發(fā)展；在醫(yī)保部門病歷審核方面，做到“雙審”，即在院病歷實時監(jiān)控，出院結算前再審，經(jīng)審核過關，達到有收費、有服務、有醫(yī)囑、有記錄，且檢查、治療、用藥均要符合病情才能辦理出院結算。另外，該院為規(guī)范醫(yī)保患者就醫(yī)秩序，制定醫(yī)保患者就醫(yī)及住院流程，門診部設立醫(yī)保宣傳欄，在醫(yī)院大屏幕上公開醫(yī)保項目收費價格及醫(yī)保類別；住院期間為醫(yī)保患者提供住院每日清單，出院時提供費用明細清單、醫(yī)保結算單，讓病人明明白白消費。

五是強化信息管理。在醫(yī)保網(wǎng)絡建設方面，三博腦科醫(yī)院建立電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保審核智能系統(tǒng)，將醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設提高到非常重要的位置。在信息互聯(lián)互通方面，該院對各個系統(tǒng)進行有效信息整合，優(yōu)化信息資源，將各種系統(tǒng)整合到最佳性能，發(fā)揮各個系統(tǒng)優(yōu)勢，達到1+1>2的效果。該院還制定醫(yī)保審核雙軌制，即智能醫(yī)保系統(tǒng)審核+人工結算審核，提高結算效率，實現(xiàn)醫(yī)保結算零差錯。

六是強化監(jiān)督管理。三博腦科醫(yī)院面對各種醫(yī)保政策的復雜化、多樣化的現(xiàn)狀，要求醫(yī)保管理人員更新服務理念、創(chuàng)新管理模式。如在醫(yī)療質量持續(xù)改進的基礎上，該院注重醫(yī)療質量和醫(yī)療費用控制，定期分析醫(yī)療費用的合理性，監(jiān)督醫(yī)療質量和醫(yī)保費用相關情況，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。在實時監(jiān)控方面，該院在HIS系統(tǒng)中完善醫(yī)保醫(yī)藥政策的嵌入，做到事前提醒；在醫(yī)生診療過程中，對于違反前述規(guī)定的情況，通過信息系統(tǒng)及時提醒，實現(xiàn)實時監(jiān)控，事中預警。（本版圖表漫畫 劉柏青繪 徐向英）