醫(yī)院醫(yī)保管理是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部建立的、與醫(yī)保政策相對(duì)應(yīng)的一套機(jī)構(gòu)、機(jī)制與管理辦法。我國(guó)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之時(shí)，就明確要求定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院醫(yī)保管理是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要橋梁，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院落實(shí)其管理政策的重要渠道。

扮演好“傳導(dǎo)器”角色

隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，醫(yī)保支付已占據(jù)醫(yī)院收入舉足輕重的地位，醫(yī)保政策越來(lái)越受到醫(yī)院重視，醫(yī)院醫(yī)保辦的職能日益擴(kuò)大，地位也在不斷提高。

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長(zhǎng)金維剛表示，醫(yī)院醫(yī)保辦工作非常重要。很多醫(yī)保政策的落地，需要該部門去逐項(xiàng)落實(shí)。醫(yī)院醫(yī)保辦不僅是醫(yī)院管理的一個(gè)職能管理部門，而且是國(guó)家和地方醫(yī)保管理的重要組成部分。

“醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理責(zé)任重大。”中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)室副主任董朝暉認(rèn)為，“這主要體現(xiàn)在以下方面：代表醫(yī)院與醫(yī)保對(duì)話，表達(dá)醫(yī)院訴求；通過(guò)宣傳、培訓(xùn)、監(jiān)督，把醫(yī)保政策落實(shí)到醫(yī)院；監(jiān)督和提醒醫(yī)生行為，使醫(yī)療行為符合醫(yī)保政策；在醫(yī)保付費(fèi)日益收緊的情況下，為醫(yī)院決策提供支持。”

“醫(yī)院醫(yī)保管理是一個(gè)重要的‘傳導(dǎo)器’，要把醫(yī)保相關(guān)政策向患者解釋清楚。這是因?yàn)橐恍┗颊邔?duì)醫(yī)保政策不了解、不理解，常常要去醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢求解。醫(yī)院醫(yī)保辦要向他們?cè)敿?xì)說(shuō)明，指導(dǎo)他們合理就醫(yī)，合理保護(hù)患者利益。”江蘇省人社廳醫(yī)保處處長(zhǎng)朱曉文表示。

醫(yī)院醫(yī)保管理存在亟待破解的問(wèn)題

近日，中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院發(fā)布醫(yī)院醫(yī)保管理問(wèn)題與對(duì)策研究成果。課題組對(duì)北京、廣東、新疆等地區(qū)的43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查。所調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，公立醫(yī)院有34家，民營(yíng)醫(yī)院有5家，企業(yè)醫(yī)院有4家。調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保部門能力建設(shè)現(xiàn)狀主要包括三個(gè)方面的內(nèi)容：

一是醫(yī)院醫(yī)保部門設(shè)置情況。根據(jù)各醫(yī)院醫(yī)保科室與其他科室之間的組織功能關(guān)系，將醫(yī)院醫(yī)保部門組織類型分為三類：第一類為設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院醫(yī)保管理部門；第二類為設(shè)置以醫(yī)保管理為主兼有其他功能的科室；第三類為在其他管理科室增加醫(yī)保管理功能，以其他非醫(yī)保管理工作為主。

二是醫(yī)院醫(yī)保部門工作內(nèi)容情況。調(diào)查顯示，公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院在工作內(nèi)容上沒(méi)有明顯差別。幾乎所有醫(yī)院的醫(yī)保工作內(nèi)容都包括：根據(jù)政策法規(guī)制定醫(yī)保管理制度；提供醫(yī)院管理決策參考；對(duì)院內(nèi)人員進(jìn)行政策知識(shí)和操作規(guī)范培訓(xùn)；考核監(jiān)督院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為；處理患者相關(guān)醫(yī)保問(wèn)題的咨詢和投訴。部分醫(yī)院的醫(yī)保工作內(nèi)容還包括：辦理參保登記；辦理醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、繳納、報(bào)銷等事務(wù)；負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)表審核、結(jié)算等。

三是醫(yī)院醫(yī)保部門的人員配置情況。民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)保人員平均數(shù)量少，而公立醫(yī)院，尤其是三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保人員較多。各醫(yī)院醫(yī)保工作人員以女性為主，占比為76.5%。在醫(yī)院醫(yī)保人員的專業(yè)構(gòu)成方面，護(hù)理、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥學(xué)等比例較多。在人員學(xué)歷方面，46.29%為本科學(xué)歷，32.75%為大專學(xué)歷。

隨著醫(yī)保地位的提高，各醫(yī)院對(duì)醫(yī)保支付越來(lái)越重視，醫(yī)院內(nèi)部的管理部門也越來(lái)越多地參與了醫(yī)院的重要決策。然而，醫(yī)院醫(yī)保管理是一門新興專業(yè)，其理論體系和實(shí)務(wù)操作規(guī)范有待進(jìn)一步成熟。并且，在我國(guó)特有的公立醫(yī)院體系和醫(yī)保經(jīng)辦體系下，醫(yī)院醫(yī)保管理也存在一些特殊問(wèn)題，亟待破解。

董朝暉認(rèn)為，當(dāng)前，醫(yī)院醫(yī)保辦功能定位不清，醫(yī)院管理架構(gòu)不完善；有些醫(yī)院也沒(méi)有給醫(yī)保工作人員足夠授權(quán)對(duì)臨床科室進(jìn)行監(jiān)督。另外，我國(guó)公立醫(yī)院缺乏獨(dú)立法人地位，忽視了醫(yī)院效率和效益管理，自然也忽視了醫(yī)院醫(yī)保管理。

“醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)要求很高。如果從事這項(xiàng)工作，工作人員需要懂醫(yī)保政策、醫(yī)院管理，基本了解醫(yī)院各個(gè)專科的知識(shí)，還要與醫(yī)、保、患三方打交道，常受夾板氣。”朱曉文指出。

醫(yī)院醫(yī)保管理問(wèn)題與對(duì)策研究課題組也對(duì)43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院醫(yī)保管理中出現(xiàn)的問(wèn)題作了概括性總結(jié)。調(diào)查結(jié)果指出，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理面臨兩大類問(wèn)題，一類是體制性和政策性問(wèn)題，既有公立醫(yī)院改革滯后導(dǎo)致的醫(yī)院管理理念落后，又有醫(yī)保政策與醫(yī)療實(shí)踐脫節(jié)導(dǎo)致醫(yī)保政策難以落實(shí)的問(wèn)題。另一類是醫(yī)院內(nèi)部管理問(wèn)題，這主要包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置、職業(yè)前景、技術(shù)水平等方面。

從多個(gè)環(huán)節(jié)入手促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理水平提升

理順醫(yī)院醫(yī)保管理與各相關(guān)方的關(guān)系，提高醫(yī)院醫(yī)保管理能力，成為當(dāng)前有關(guān)部門需要思考并下一步積極落實(shí)的工作重點(diǎn)。

如何完善醫(yī)院醫(yī)保管理？人社部社保中心副主任熊先軍建議，今后亟須實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：一是對(duì)醫(yī)保現(xiàn)實(shí)認(rèn)知的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院要從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度看待醫(yī)保這個(gè)“大客戶”，它是可以給醫(yī)院帶來(lái)長(zhǎng)期資金收益的。二是對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理理念的轉(zhuǎn)變。政府醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)保辦不是上下級(jí)關(guān)系，而是一種協(xié)作、協(xié)議關(guān)系。三是今后工作方式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院醫(yī)保辦不是執(zhí)行者，而是參謀者。醫(yī)院醫(yī)保辦今后的工作要主動(dòng)分析醫(yī)保政策的變化，分析醫(yī)保這個(gè)大客戶的需求，然后提出醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革方案。

醫(yī)院醫(yī)保管理問(wèn)題與對(duì)策研究課題組對(duì)完善醫(yī)院醫(yī)保管理提出了四個(gè)方面的建議：

一是推進(jìn)公立醫(yī)院改革，理順管理體制。公立醫(yī)院改革應(yīng)堅(jiān)持“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、落實(shí)獨(dú)立法人地位”的方向。只有公立醫(yī)院擁有了人事、財(cái)務(wù)、決策上的獨(dú)立性，才可能真正重視醫(yī)院的運(yùn)行管理，才可能把醫(yī)保支付作為醫(yī)院管理的重要方面。在此基礎(chǔ)上，政府要承認(rèn)公立醫(yī)院本身的利益，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)承認(rèn)醫(yī)院醫(yī)保部門代表醫(yī)院利益、提出醫(yī)院訴求的作用，這樣才能建立清晰的支付方與服務(wù)方之間的關(guān)系，醫(yī)院醫(yī)保部門的職能定位才能明確。

二是完善醫(yī)保決策機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保政策的落實(shí)。第一，在醫(yī)保支付范圍決策過(guò)程中，充分征求醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)，把性價(jià)比高、臨床常用、代表醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展方向的產(chǎn)品優(yōu)先納入報(bào)銷范圍；加快醫(yī)保支付目錄的調(diào)整頻率，跟上醫(yī)藥技術(shù)和公眾需求的發(fā)展。第二，在支付標(biāo)準(zhǔn)決策中，應(yīng)由政府醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，形成合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，平衡醫(yī)保、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益和負(fù)擔(dān)。第三，醫(yī)保總預(yù)算應(yīng)該接受公眾的監(jiān)督，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能以醫(yī)保經(jīng)費(fèi)不足為理由，降低支付標(biāo)準(zhǔn)或拖欠醫(yī)療費(fèi)用。

三是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理的能力建設(shè)，如完善醫(yī)院管理架構(gòu)，將醫(yī)院醫(yī)保管理放在整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行管理的重要地位，協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保部門與醫(yī)院其他職能科室的關(guān)系；優(yōu)化醫(yī)保管理人員配置，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；為醫(yī)院醫(yī)保人員提供合適的職業(yè)發(fā)展途徑，鼓勵(lì)行業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)將醫(yī)院醫(yī)保管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系，從而全面地反映各醫(yī)院管理能力。

四是探索由醫(yī)院購(gòu)買專業(yè)化醫(yī)保服務(wù)的途徑。目前，已有多家專業(yè)公司為醫(yī)保提供醫(yī)院數(shù)據(jù)的審核服務(wù)。它們非常了解醫(yī)保審核規(guī)則，能為醫(yī)院提供一些附加服務(wù)，如在醫(yī)院開(kāi)具處方時(shí)提醒藥物使用合理性問(wèn)題。同時(shí)，這些專業(yè)公司還能利用數(shù)據(jù)模塊幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立評(píng)價(jià)系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)院管理程序。（崔瑋）

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