疾病是貧困群眾致貧返貧的重要原因。為破解貧困人口醫(yī)療保障難題，從去年起，山西省建立以基本醫(yī)保、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險為主要內(nèi)容的“三保險”以及個人繳費救助、輔助器具適配救助、特殊困難幫扶救助的“三救助”兜底保障長效機(jī)制。

保障“密”切斷因病致貧返貧之源

窮根與病根交相盤繞，為啃掉這塊硬骨頭，山西省拿出了前所未有的決心與魄力。

2017年8月6日，山西省委、省政府印發(fā)《山西省農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》。《方案》針對特定群體進(jìn)行階段性精準(zhǔn)幫扶，專門用于解決全省201萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用報銷問題，而其核心內(nèi)容便是“三保險”“三救助”。

“三保險”是通過基本醫(yī)保、大病保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險，確保貧困人口住院總費用實際報銷比例達(dá)到90％以上。“三救助”是對農(nóng)村建檔立卡貧困人口個人繳費部分由財政資金給予全額救助，對24種大病晚期患者給予每人5千元的一次性大病關(guān)懷救助，對少數(shù)農(nóng)村特困人口進(jìn)行特殊幫扶。

位于晉中市的左權(quán)縣是太行山區(qū)典型的革命老區(qū)和貧困縣，在這片以抗日將領(lǐng)名字命名的熱土上，“三保險”“三救助”的生動實踐隨處可見。

走進(jìn)桐峪鎮(zhèn)桐灘村建檔立卡貧困戶李書堂老人的家中，最先看到的是客廳里的一張大床，還有床頭旁大大小小的藥瓶。老人告訴記者，兒子在外打工雖有些許收入，但因蓋房欠下不少外債，目前老兩口主要靠種植4畝地玉米和1畝多地谷子為生。這幾年，他的妻子李書蘭疾病纏身，這讓家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重上加重。

今年2月5日至3月27日，57歲的李書蘭因腰椎結(jié)核被家人送往太原市結(jié)核病醫(yī)院治療，住院總費用71511.88元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付43763.42元，大病保險基金支付23200.06元，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付1316.14元，個人僅需支付3232.26元，住院總費用實際報銷比為95.5%。

今年1月至5月，全省農(nóng)村建檔立卡貧困人口中約有18萬人次住院，發(fā)生醫(yī)療費用10億元左右，其中基本醫(yī)保基金支付7.8億元，大病保險基金支付0.6億元，補(bǔ)充醫(yī)保基金支付0.6億元。

健康保障網(wǎng)越織越密，讓原本“囊中羞澀”的貧困群眾有了“敢看病、能治病、治好病”的底氣。“以前我老伴總念叨，要是花錢多就不治了。現(xiàn)在醫(yī)藥費大部分都能報銷，她心里也敞亮了不少。”李書堂說。

制度“嚴(yán)”力克“大鍋飯、搭便車”弊端

總計投入11.7億元，其中財政投入5.6億元，醫(yī)保基金支出5億元，民政和殘聯(lián)救助1.1億元……在省內(nèi)財力不寬裕的情況下，“三保險”“三救助”的投入資金之多、支持力度之大，實屬不易。

在持續(xù)聚焦特定貧困群體、進(jìn)一步鞏固多重保障防線的同時，精準(zhǔn)扶貧還需注意避免造成“過度救助”“過度依賴”的“福利陷阱”。因此，在“三保險”“三救助”實施過程中，山西省各相關(guān)部門高度重視，將其列為“一把手”工程，協(xié)調(diào)聯(lián)動，構(gòu)建起科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膸头鲋贫瓤蚣堋?/span>

首先，嚴(yán)控目錄外費用發(fā)生。《方案》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費用縣域內(nèi)平均控制在15%以內(nèi)，市級不超過20%，省級不超過30%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

其次，設(shè)計個人適當(dāng)負(fù)擔(dān)制度。《方案》規(guī)定醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付住院費用實行“136”控制機(jī)制，即縣級醫(yī)院住院費用個人年度負(fù)擔(dān)總額不超過1000元，市級不超過3000元，省級不超過6000元。

最后，防范過度治療等現(xiàn)象。《方案》設(shè)計追責(zé)問責(zé)制度，從而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少道德風(fēng)險。對濫開“大處方”“大檢查”的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；對醫(yī)患雙方串通造假惡意套（騙）取醫(yī)保基金的行為，依法嚴(yán)厲查處打擊。

從門診到住院、門診慢性病到重大疾病、目錄內(nèi)到目錄外、普惠政策到特殊保障———“真金白銀”的支持加上“嚴(yán)絲合縫”的制度，讓“三保險”“三救助”效果顯著：方案實施以來，在確保基金安全的同時，患者個人支付費用減少，住院醫(yī)療費用多渠道報銷后平均報銷比例達(dá)90％以上，因病致貧返貧人口數(shù)從2015年到2017年減少23.53萬人。

舉措“暖”讓群眾盡享“健康及時雨”

“以前人家都說‘燒香都找不到廟門’，現(xiàn)在好政策能送到家門口，我身體保住了，病也不發(fā)作了！”說到“三保險”“三救助”，受益者彭愛萍老人感激地說。

據(jù)悉，桐灘村有600多戶人家，其中三分之二都是建檔立卡貧困戶。去年雖有30戶脫貧，但還有7戶因病返貧———對他們來說，“三保險”“三救助”就是下到山溝溝里的“及時雨”。

“許多貧困戶只有小學(xué)或初中學(xué)歷，指導(dǎo)他們用好、用足政策，格外要上心、細(xì)心、耐心。另外，貧困戶看病的錢多是跟親戚朋友借的，早一天報銷便能早一天卸下他們心里的負(fù)擔(dān)。”左權(quán)縣醫(yī)保中心工作人員王俊平說。記者也從李書堂口中得知，其妻子之所以能夠在一年內(nèi)兩次進(jìn)行順暢無憂的醫(yī)保報銷，多虧他兒子李剛經(jīng)常在微信上得到王俊平的遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

溫暖，來自相關(guān)部門工作人員設(shè)身處地為貧困群眾著想，更來自制度設(shè)計之初便把“以人為本”擺在首位。

醫(yī)療費用結(jié)算是醫(yī)療保障能否落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是政策執(zhí)行中的“最后一公里”。因此，《方案》明確，由市縣人社部門牽頭，在縣級建立轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障幫扶服務(wù)平臺，相關(guān)部門負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金預(yù)撥、清算和信息系統(tǒng)對接工作。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保住院患者提供“基本醫(yī)保＋大病保險＋補(bǔ)充醫(yī)療保險”的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，患者出院時只需支付自付費用。

如今，山西省內(nèi)各市縣已基本實現(xiàn)“三保險”的“一站式”即時結(jié)算，廣大城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村建檔立卡貧困人口就醫(yī)報銷更加高效、便捷。（本報記者 李瀏清 梁徐光 通訊員 苗芫）

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