“這個政策好，讓老百姓享受到了不少實惠。”不久前，記者在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司河池市分公司，見到了享受二次報銷待遇的黃慧娟。患有慢性腎衰竭的她，透析治療基本醫(yī)療保險一次報銷后需自費7900元。“有了‘雙保險’中的第二次報銷，我能從保險公司獲得1900元的補償。”

黃慧娟口中的“雙保險”，指的是河池市在廣西壯族自治區(qū)率先探索開展的職工醫(yī)療“雙保險”制度改革，即在職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，通過職工大病統(tǒng)籌基金向商業(yè)保險公司投保，對職工因病住院個人負擔(dān)的高額醫(yī)療費按比例進行二次報銷，為住院職工提供第二道保障，減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)。

設(shè)立“第二道保險”盤活大病統(tǒng)籌基金

在開展職工醫(yī)療“雙保險”制度改革之前，大病統(tǒng)籌基金“盤子大”“使用少”，一直是河池市人社部門的一塊心病。

2016年，河池市只有58人進入大病醫(yī)療報銷范圍，約占當(dāng)年職工住院總?cè)舜蔚?.1%。2014年到2016年，該市職工大病統(tǒng)籌基金每年結(jié)存3000萬元左右，年均基金利用率僅為4.49%，使用效益低，歷年累計結(jié)存1.59億元。

如何在不增加財政負擔(dān)、不增加職工個人繳費的情況下，有效、持續(xù)盤活大病統(tǒng)籌基金，使參保人員充分利用好這筆錢？

河池市人社局經(jīng)過充分調(diào)研認為，從職工大病統(tǒng)籌基金中籌集資金向商業(yè)保險公司投保，是行之有效的選擇。“按照2017年職工醫(yī)療‘第二道保險’人均籌資90元計算，基金利用率從原來的4.49%提高到55%，低于60%，在合理可控的范圍之內(nèi)。”河池市人社局局長黃柯云告訴記者。

降低門檻擴大覆蓋面醫(yī)保目錄外也可報銷

經(jīng)過測算，河池市人社局將二次報銷的起付線設(shè)定為5000元，占當(dāng)?shù)卦趰徛毠つ昶骄べY的9%，略高于當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY。這樣盡可能地降低了二次報銷的門檻，擴大了“雙保險”制度的覆蓋面。

同時，河池市人社局借助商業(yè)保險渠道，對參保職工在醫(yī)保目錄外發(fā)生的醫(yī)療費，在二次報銷時也給予一定比例的報銷。

如今，當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠未巫≡簣箐N最高支付限額為3萬元，年度內(nèi)累計最高支付限額為30萬元；在目錄內(nèi)醫(yī)療費用最高能報銷70%，目錄外最高能報銷20%，切實地享受到了“雙保險”帶來的實惠。

僅歷時4個月，河池市職工醫(yī)療“雙保險”改革就完成了從謀劃到實施的所有程序。

確保符合條件者知曉實現(xiàn)一站式即時結(jié)算

為讓全市25萬名參保職工全面了解政策內(nèi)容及經(jīng)辦流程，河池市人社局從數(shù)據(jù)庫中篩選出2017年1月1日起符合二次報銷條件的參保職工，發(fā)送了告知短信。

2017年6月，因直腸癌住院的韋愛花收到這樣一條短信：“尊敬的職工醫(yī)保參保人，河池市人社局已為全市2017年參加大病統(tǒng)籌保險的職工在人保財險投保，請盡快攜帶材料到營業(yè)廳辦理補償手續(xù)。”

在收到短信的第二天，韋愛花來到人保財險公司遞交了身份證、住院清單、醫(yī)保結(jié)算單、住院費用清單，不到10分鐘，就辦完了手續(xù)。3個工作日后，二次報銷的補償金就全部到賬了。

河池市人社局保險科科長蘇宗煒向記者介紹，人社部門每月從醫(yī)院收集符合條件的參保職工信息，通過發(fā)送短信或打電話的方式宣傳告知，確保符合條件的參保職工都能知曉。此外，他們還利用“社保宣傳周”等大型活動開展現(xiàn)場宣傳咨詢，并定期在網(wǎng)站、微信公眾號發(fā)布政策及工作進展信息。

“雙保險”制度的建立，推動了即時結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)。2017年8月“雙保險”一站式即時結(jié)算系統(tǒng)成功開發(fā)以來，河池市共有14家二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了即時結(jié)算。現(xiàn)在，當(dāng)?shù)胤稀半p保險”政策的參保職工，在出院時便可進行“雙保險”即時結(jié)算。

截至2017年12月31日，河池市共有6280人次符合職工醫(yī)療“雙保險”政策，累計受理并完成2080人次“雙保險”報銷，報銷金額逾940萬元。經(jīng)過“雙保險”報銷后，參保職工平均報銷比例上升到76.61%，比改革前提高了9.38%。（趙澤眾）