登陸智能監(jiān)控系統(tǒng)，隨機抽取一家定點醫(yī)療機構發(fā)送遠程查房指令，醫(yī)療機構現(xiàn)場拍照并上傳新入院病人實時照片，系統(tǒng)自動對照片進行身份識別，1秒內出結果……

從2017年開始，上述場景每天都在湖南省湘潭市各定點醫(yī)療機構內發(fā)生。該市醫(yī)保部門工作人員通過手機和網絡，即可實現(xiàn)遠程實時監(jiān)管，保障醫(yī)保基金真正用在患者身上。

這是湘潭市利用“互聯(lián)網+”提升服務水平和監(jiān)管效力的一個縮影。近年來，該市通過創(chuàng)新管理手段，將復雜的醫(yī)保工作做出了亮點和特色。

遠程查房給醫(yī)保監(jiān)管安上“千里眼”

“醫(yī)療機構是否存在套取、騙取醫(yī)保基金行為，我們在手機上一查便知。”日前，湘潭市醫(yī)保局負責人在介紹為醫(yī)保監(jiān)管工作立下大功勞的湘潭市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)時說。

據(jù)這位負責人介紹，針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后協(xié)議醫(yī)療機構點多面廣、人力監(jiān)管難以到位的情況，湘潭市醫(yī)保局通過與大醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商合作，開發(fā)了遠程查房系統(tǒng)。市內各定點醫(yī)療機構工作人員通過手機下載安裝“湘潭智慧醫(yī)保（醫(yī)院端）”APP，在病人辦理入院手續(xù)24小時內，通過APP或攝像頭采集病人頭像并上傳，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)將自動對其進行身份認證識別。

“當智能識別率達到90%以上時，即可通過系統(tǒng)的審核。”該負責人進一步解釋道，作為監(jiān)管方，醫(yī)保部門會定期或不定期地向市內各定點醫(yī)療機構發(fā)出查房指令，通過這套電腦終端，工作人員隨時隨地就能掌握是否為參保人員本人住院等信息，從而防范冒名就醫(yī)、掛床住院等行為發(fā)生。

這位負責人深有感觸地說，較之過去人工審核的方式，此舉不但克服了時空限制，全面提高了醫(yī)保監(jiān)管的工作效率，對提升該市醫(yī)保管理能力和服務水平、維護醫(yī)保基金安全也起到了積極作用。

“盡管這套智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)院而言是一種‘加鎖’控制行為，但并未遭到醫(yī)院的抵制，反而推行得很順利。”該負責人透露，為最大限度調動各定點醫(yī)療機構的積極性，市醫(yī)保局主要采取協(xié)議管理的措施，建立獎懲機制。例如，該局對查房在床率高的定點醫(yī)療機構，適度上浮協(xié)議指標；反之則適度下浮。

數(shù)據(jù)顯示，自湘潭市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運行以來，違規(guī)案件數(shù)量逐月下降。就連以前監(jiān)管觸角難以到達的偏遠地區(qū)，也難逃這只“千里眼”的管控，真正實現(xiàn)了監(jiān)管的全覆蓋。近五年來，湘潭市醫(yī)保住院費用增速降至7%。

大數(shù)據(jù)發(fā)力為海量單據(jù)“把脈”

醫(yī)生有沒有為了績效而讓患者多吃藥、多做檢查？長期以來，受限于信息不對稱等原因，患者往往沒有發(fā)言權，有時甚至還吃啞巴虧。

在這一背景下，湘潭市醫(yī)保部門適時啟動了智能監(jiān)管系統(tǒng)建設，借助大數(shù)據(jù)之手，對千千萬萬份醫(yī)療費用單據(jù)一一“把脈”，從源頭上為參保群眾的利益織起“保護網”。

日前，在湘潭市醫(yī)保核對中心，工作人員點開智能監(jiān)管系統(tǒng)后，系統(tǒng)按照預先設定的規(guī)則參數(shù)，對全市所有定點醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)進行全面而精準的智能審核，進而抓取可疑數(shù)據(jù)。

“在它面前，每一單違規(guī)用藥、過度診療行為都無處遁形。”湘潭市醫(yī)保局負責人表示，這種陽光公開的監(jiān)管方式，在為醫(yī)保部門節(jié)約大量人力物力的同時，還倒逼各醫(yī)療機構自覺規(guī)范服務行為，從而遏制醫(yī)療費用的不合理增長。

湘潭市第一人民醫(yī)院兒科的李醫(yī)生坦言：“現(xiàn)在市內醫(yī)院的醫(yī)生出診時都規(guī)規(guī)矩矩，因為除了患者，身邊還有一只‘天眼’在時時刻刻監(jiān)督著你。”

數(shù)據(jù)顯示，截至目前，湘潭市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)審核單據(jù)10萬多條，涉及醫(yī)保基金2億多元，拒付違規(guī)費用80萬余元。

“互聯(lián)網+醫(yī)保”數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿

在利用大數(shù)據(jù)優(yōu)化醫(yī)保服務的同時，湘潭市還不斷運用“互聯(lián)網+醫(yī)保”的模式來提升服務便民化水平。

目前，該市越來越多的醫(yī)保業(yè)務可借助網絡遠程辦理；醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)和共享，也幫助更多市民實現(xiàn)了辦事少跑腿。

例如，現(xiàn)在湘潭市各醫(yī)保服務大廳均采用內轉外不轉模式，群眾只需來一趟，在一個窗口就可辦結所有事項；又如，該市推行省內異地就醫(yī)即時結算服務，省去了參保人員異地奔波、墊資之苦；再如，該市將多項醫(yī)保經辦業(yè)務下沉到基層政務服務中心，為群眾打造“15分鐘服務圈”……

得益于這些實打實的舉措，目前湘潭市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩項基本醫(yī)保制度已覆蓋所有人群，醫(yī)保政策疊加效應正不斷放大，越來越多的百姓享受到了精準而穩(wěn)固的醫(yī)保福利。（李迅）