社區(qū)醫(yī)療亟待供給側改革

記者：醫(yī)養(yǎng)結合正在全國各地進行積極探索，目前遇到了哪些問題？

朱恒鵬：醫(yī)養(yǎng)結合富有中國特色，國際上鮮有這種提法。我國養(yǎng)老照護行業(yè)發(fā)展水平不高，失能、半失能老人入住養(yǎng)老機構或享受居家照護，都難以獲得方便有效的醫(yī)療服務，根源在我國醫(yī)療服務體系上。

早在國家“十二五”規(guī)劃綱要中，國務院已經(jīng)明確居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是養(yǎng)老服務的主體，前者滿足90%的老人養(yǎng)老需求，后者滿足6%的老人養(yǎng)老需求，機構養(yǎng)老僅能夠服務4%的老人。因此，居家和社區(qū)層面是醫(yī)養(yǎng)結合政策的關注重點，但恰恰這個方面問題最大。

居家照護和依托社區(qū)照護的老人，都希望社區(qū)醫(yī)療機構有能力、有動力就近提供方便有效的醫(yī)療服務，包括上門服務。目前的困境是，社區(qū)醫(yī)療機構將過多精力放到了實際社會效用并不大的公共衛(wèi)生服務上，對于與個人收入關系不大、有一定風險的普通醫(yī)療服務缺乏興趣，并盡可能將患者向高等級醫(yī)院推諉。在財政補貼水平越高的地區(qū)，這種現(xiàn)象越嚴重。

鼓勵非公立醫(yī)療機構發(fā)展可提高服務可及性

記者：從國際上來看，社區(qū)醫(yī)療服務比較發(fā)達的國家是如何解決這個問題的？

朱恒鵬：從國際經(jīng)驗看，國外社區(qū)醫(yī)療服務主要是依托非公立社區(qū)醫(yī)療機構。比如，完成了英國90%急診服務的全科醫(yī)師診所，八成以上是私立機構，由自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師個人或者合伙經(jīng)營。國際上鮮有醫(yī)養(yǎng)結合這種說法，這表明國外居家照護和依托社區(qū)照護的老人不存在醫(yī)療服務可及性不足的問題。

從這個角度講，解決社區(qū)基本醫(yī)療服務供給問題還需要從國務院層面出臺相關政策：放開包括診所和門診部在內(nèi)的小型醫(yī)療機構舉辦權，只要是具有合法資質的醫(yī)生開辦醫(yī)療機構，不再進行衛(wèi)生審批，也不受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃約束。

去年2月，北京出臺《關于開展新增基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點醫(yī)療機構工作的通知》，明確提出養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構不受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制，不受醫(yī)保定點規(guī)劃布局限制。

去年8月，國家衛(wèi)生計生委出臺《關于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領域投資活力的通知》，明確提出取消養(yǎng)老機構內(nèi)設診所的審批，實行備案制。該政策意義重大，意味著服務體弱多病老人的養(yǎng)老院內(nèi)設診所不再需要衛(wèi)生審批。

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合能力不足

記者：醫(yī)養(yǎng)結合在廣大農(nóng)村地區(qū)推動情況如何？

朱恒鵬：在欠發(fā)達地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)，大量年輕人外出務工，很多農(nóng)村成為名副其實的“老人村”，村醫(yī)管理存在較大缺陷。在我們調(diào)研的地區(qū)中，普遍使用公共衛(wèi)生項目經(jīng)費以及基本藥物零差價補貼，向村醫(yī)支付勞動報酬。有村醫(yī)反映，為了獲取這些收入，每天8個小時工作時間中，至少有4小時在填寫各種表格，而不是為村民提供醫(yī)療服務。

很多地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于實施收支兩條線管理，并沒有提供醫(yī)療服務的積極性。即便一些地區(qū)政策上已經(jīng)放開收支兩條線，但大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受財政補貼，編內(nèi)醫(yī)務人員工資“旱澇保收”。這種財政補貼方式具有制度慣性，很難取消或轉換成政府購買服務方式，難以真正建立“能進能出、優(yōu)績優(yōu)酬”制度，調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣沒有積極性為農(nóng)村老人提供服務，而是傾向于將患者向縣醫(yī)院推諉。

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的能力嚴重不足，這是普遍現(xiàn)象。根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)初步測算，一個符合準入資質要求的醫(yī)養(yǎng)結合床位，年收費要達到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的1.5-1.8倍，方可收支平衡，但農(nóng)村有此需要的老人普遍沒有支付能力和意愿。

新農(nóng)合基金結余非常有限，地方政府財政補貼能力也很有限，且缺乏有效率的補貼方式。如果通過長期護理保險籌集資金，大致需要讓每位農(nóng)村居民每年繳納30-50元保費，這需要中央層面決策推行，地方政府無力進行。

在調(diào)研中，我們也看到，一些行政村自發(fā)成立的養(yǎng)老機構收費低廉，能夠滿足農(nóng)村老人的集中養(yǎng)老需要，同時也獲得一些盈利。這些小型養(yǎng)老機構多為“夫妻店”，機構設在自己家中，一般收住10位老人左右，根據(jù)老人情況提供全托或日間照料服務。經(jīng)營者與老人之間建立了深厚感情與信任，收費低廉。不過，這些“夫妻店”無法達到養(yǎng)老機構基本規(guī)范，多為無證經(jīng)營，地方政府不敢給予其資質，只能采取“不認可、不取締”的默認態(tài)度。

長護險應盡快全面推開

記者：醫(yī)養(yǎng)結合必然涉及到基本醫(yī)療保險基金和長期護理保險基金支付的問題，如何能讓這兩部分資金的使用效能最大化？

朱恒鵬：在調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)地方存在老人在醫(yī)療機構“掛床”的現(xiàn)象。城鎮(zhèn)退休職工是主要的“掛床”人群。利用這些老人套取醫(yī)保基金成為一些醫(yī)療機構的做法，甚至部分獲得醫(yī)養(yǎng)結合資質的公辦或民營養(yǎng)老機構也采取這種方式。醫(yī)保按項目付費是導致這種現(xiàn)象的主要原因。

醫(yī)保基金面臨的嚴峻困境是，由于公立社區(qū)醫(yī)療機構沒有積極性提供醫(yī)療服務，民營基層醫(yī)療機構服務能力嚴重不足。大量有醫(yī)療或護理需求的老人涌入醫(yī)院特別是公立大醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院“高精尖”設備檢查和化驗，開具價格高昂的藥品，從而產(chǎn)生高額醫(yī)療費用。盡管各地醫(yī)保部門普遍采取了總額控制方式，控制基金支出增長，但公立大醫(yī)院都是強勢部門，醫(yī)保部門缺乏制衡能力，控費壓力更多向低等級醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構轉移，進一步制約了這些原本有可能與大醫(yī)院形成競爭的機構發(fā)展。

我們還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門普遍對基層醫(yī)療機構采取了嚴格的總額控制措施，導致基層醫(yī)療機構盡管有能力以低成本為老人提供醫(yī)療照護服務，卻沒有醫(yī)保額度而不能擴大規(guī)模；三級醫(yī)院醫(yī)療服務成本高昂，卻接收了過多只需要簡單醫(yī)療照護的老人。

我建議盡快全面推開長期護理保險，明確醫(yī)保基金和長護險基金各自的支付范圍，這樣既有利于養(yǎng)老機構收治失能老人，也避免了一些醫(yī)院老年人“壓床”現(xiàn)象。

此外，建立長期護理保險制度后，應該取消對各類養(yǎng)老照護機構建設和運營的財政補貼，將這些補貼全部投入長護險基金，既提高了老人照護的支付能力，也避免了現(xiàn)有養(yǎng)老機構和建設補貼中不規(guī)范現(xiàn)象，還推動了養(yǎng)老照護市場的公平競爭。

綜合施策破除“腸梗阻”

記者：從理順醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展機制的角度，還應該破除哪些現(xiàn)有體制的“腸梗阻”？

朱恒鵬：首先，建議取消非公立醫(yī)療機構區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，放開包括診所、門診部在內(nèi)小型醫(yī)療機構的舉辦權，只要是有合格資質的醫(yī)生舉辦醫(yī)療機構，不再需要衛(wèi)生審批，只需要工商登記。

其次，建議采取措施賦予社區(qū)居民自主選擇醫(yī)療服務的權利，鼓勵社會力量托管公立社區(qū)醫(yī)療機構，大力推行社區(qū)醫(yī)療機構公建民營。

最后，建議取消養(yǎng)老機構的審批制和許可證制度，實行備案制和工商登記制度；建議梳理出不同部門在醫(yī)養(yǎng)結合中的權、責、利，理順機制才能讓政策運行更為順暢。（本報記者 王永）

?