當(dāng)前，我國大部分地區(qū)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理，財(cái)政撥款僅占到醫(yī)院支出的一小部分，大約只占5%-10%。醫(yī)院為了生存，必然對(duì)“創(chuàng)收”有剛性需求，這也構(gòu)成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長的根本動(dòng)機(jī)，使得醫(yī)保控費(fèi)成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重點(diǎn)和難點(diǎn)工作。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)生是醫(yī)保控費(fèi)的關(guān)鍵因素，在目前補(bǔ)償機(jī)制未完善到位的情況下，要著重從以下幾個(gè)方面入手，綜合施策，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長的勢頭，確保醫(yī)保基金安全，從而較好地滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求。

第一，樹立全局觀念，衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保部門共同努力，提高醫(yī)保基金的使用效益，提高病人、參保人的滿意度。每位醫(yī)務(wù)人員要明白，醫(yī)保基金總量是有限的，是用來保障參保人的基本醫(yī)療需求，而不是全部需求。醫(yī)保基金的安全關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定、和諧，醫(yī)務(wù)人員每次為病人開展的適當(dāng)?shù)臋z查、治療、用藥，既悍衛(wèi)了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守和尊嚴(yán)，也是在為社會(huì)的和諧穩(wěn)定作貢獻(xiàn)。

第二，醫(yī)保醫(yī)生要建立實(shí)事求是的工作態(tài)度，自覺落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范書寫醫(yī)療文書“三合理、一合規(guī)”政策。要實(shí)是事求地對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行自查，主動(dòng)采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，以積極態(tài)度配合醫(yī)保控費(fèi)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、參保人三方共贏。

第三，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)和擔(dān)當(dāng)精神。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，“醫(yī)保稽查我，那我就不申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不為參保人提供服務(wù)。”對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這是個(gè)偽命題，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的義務(wù)和職責(zé)。一方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能拒絕為參保病人提供基本醫(yī)療服務(wù)；另一方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)識(shí)到稽查“三合理、一合規(guī)”政策落實(shí)情況是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，與之沒有沖突，要以積極的態(tài)度接受醫(yī)保稽查，共同遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第四，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，贏得病人信任，增加有效工作量，進(jìn)而增加醫(yī)院收益。我們?cè)谝淮纬椴橹邪l(fā)現(xiàn)，某二級(jí)醫(yī)院在6月1日至18日期間，疑似以檢查為目的的住院人數(shù)有96人，占同期住院人數(shù)的10%。該醫(yī)院把能在門診診治的病人收住院，病人住院1-2天就出院，甚至當(dāng)天入院當(dāng)天出院。這不僅浪費(fèi)了病床資源，讓真正需要住院的病人住不進(jìn)來，造成群眾不滿意；也浪費(fèi)了醫(yī)務(wù)人員的精力，在管理這種無效住院病人過程中，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，特別是年輕醫(yī)生的診療技術(shù)得不到提升，使得醫(yī)院留不住真正想干事的精英。因此，醫(yī)院要改變這種追逐短期效益的管理模式，制定以質(zhì)量為核心的績效管理模式，讓醫(yī)生回歸治病救人的本職工作，讓醫(yī)務(wù)人員把有限精力用來研究提高醫(yī)療技術(shù)水平，而不是重復(fù)簡單的低水平勞動(dòng)。醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平上去了，病人數(shù)量、醫(yī)院效益自然就增加了、提高了。

第五，要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核，細(xì)化醫(yī)生績效考核標(biāo)準(zhǔn)，用考核推動(dòng)“三合理、一合規(guī)”政策的落實(shí)。一是衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保部門聯(lián)合制定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核方案和標(biāo)準(zhǔn)，把“三合理、一合規(guī)”政策要求落實(shí)到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)管中，定期考核、隨機(jī)抽查相結(jié)合，特別是將醫(yī)保稽查中發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)病歷作為重點(diǎn)質(zhì)控對(duì)象，將考核結(jié)果作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放年度目標(biāo)考核獎(jiǎng)依據(jù)之一。二是醫(yī)保部門要開展精準(zhǔn)稽查，對(duì)疑似有回扣的藥品、高值耗材實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)總的用量每季度從高到低排序，與衛(wèi)計(jì)部門聯(lián)動(dòng)約談供應(yīng)商；對(duì)醫(yī)生進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，按疑似品種的用量每季度從高到低排序，與衛(wèi)計(jì)部門聯(lián)動(dòng)約談醫(yī)生；對(duì)參保病人進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，按疑似品種的用量、檢查項(xiàng)目每季度從高到低排序，約談參保病人，核實(shí)相關(guān)信息；同時(shí)根據(jù)“反醫(yī)藥購銷領(lǐng)域回扣、紅包”的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)把稽查中可疑的排名信息向市紀(jì)檢監(jiān)察部門反映，并在一定范圍內(nèi)公示；對(duì)于在衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保聯(lián)合稽查中屢次不合格并整改不到位的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則核減其醫(yī)保總量指標(biāo)或取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

總之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）、參保人（需方）、醫(yī)保部門之間的利益是一個(gè)長期博弈的過程。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)生強(qiáng)化主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，既可以推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，又能減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，亦能提高醫(yī)保基金使用效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方利益共贏。（江蘇省揚(yáng)中市醫(yī)保中心 奚松林）

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