河南省南陽(yáng)市12個(gè)縣區(qū)中有6個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣、1個(gè)省級(jí)貧困縣，農(nóng)村貧困人口42.5萬(wàn)人，其中63%的貧困家庭因病致貧返貧，慢性病患者占因病致貧返貧人口的25%左右。進(jìn)一步減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)是幫助困難群眾脫貧最直接、最基礎(chǔ)的途徑。今年以來(lái)，南陽(yáng)市緊扣減輕困難群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)這一主題，實(shí)施了多項(xiàng)醫(yī)保惠民新政，織密社會(huì)醫(yī)療保障網(wǎng)，讓困難群眾看得起病、看得好病。

完善醫(yī)保制度人人公平享有醫(yī)保

“幾年前，我兒子得了終末期腎病，現(xiàn)在每月透析要花七千多元，我們是農(nóng)村人，根本付不起高昂的醫(yī)藥費(fèi)，兒子的病壓得我透不過(guò)氣來(lái)。”宛城區(qū)患者馬志鵬的母親說(shuō)。

南陽(yáng)市委、市政府在與貧困戶的走訪座談中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策后，困難群眾住院實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)70%左右，緩解了看病難、看病貴問(wèn)題。但像馬志鵬這樣需長(zhǎng)期門診治療的大病患者，報(bào)銷后余下的自付費(fèi)用，仍使困難家庭吃不消。患慢性病如高血壓、冠心病等病種的人群規(guī)模龐大，每人每年醫(yī)藥費(fèi)在4000元左右，而門診報(bào)銷有限，如果不減輕困難群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，不做好控制、治好小病，群眾就會(huì)小病拖大病，導(dǎo)致新的貧窮。對(duì)此，南陽(yáng)市委、市政府在充分論證、調(diào)查摸底、試點(diǎn)先行的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是、務(wù)實(shí)管用的原則，研究出臺(tái)了《南陽(yáng)市農(nóng)村困難群眾“醫(yī)保救助工程”實(shí)施方案（試行）》及《實(shí)施細(xì)則》，自2017年7月1日起在全市全面實(shí)施。

該政策明確保障對(duì)象為建檔立卡貧困人口和農(nóng)村特困人員（五保戶）集中救助供養(yǎng)對(duì)象，主要從門診重大疾病、門診慢性病和住院三方面由政府出資對(duì)困難群眾合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再補(bǔ)助：一是重特大疾病門診患者，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按70%、60%給予補(bǔ)助，每人每年累計(jì)補(bǔ)助金額不超過(guò)12000元；二是門診慢性病患者，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，剩余合規(guī)費(fèi)用按70%給予補(bǔ)助，每人每年累計(jì)補(bǔ)助金額不超過(guò)2000元；三是住院患者在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，合規(guī)自付費(fèi)用超過(guò)2000元以上的部分，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按85%、80%、70%給予補(bǔ)助，不設(shè)封頂線。“這樣一來(lái)，一年八萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)，自己出四千多元就夠了。花小錢治大病，我們農(nóng)村人看病底氣足了！”馬志鵬的母親高興地說(shuō)。

實(shí)行精準(zhǔn)服務(wù)進(jìn)村入戶摸底排查

再好的政策，不落到實(shí)處都是空談。南陽(yáng)市人社局在進(jìn)村入戶宣傳醫(yī)保政策時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分困難群眾不知道什么是“醫(yī)保救助工程”，對(duì)怎么申請(qǐng)門診慢性病、去哪兒申請(qǐng)等問(wèn)題壓根不清楚。

為確保符合門診慢性病條件的困難群眾都被納入保障范圍并及時(shí)享受待遇，南陽(yáng)市人社局、衛(wèi)計(jì)委、民政局、扶貧辦聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好困難群眾門診規(guī)定病種醫(yī)療保障待遇工作的實(shí)施意見(jiàn)》。該市以縣為單位組織多支專家醫(yī)療隊(duì)分批次深入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合門診慢性病的患者進(jìn)行鑒定，納入慢性病管理；對(duì)行動(dòng)不便的貧困患者，組織專家入戶了解情況，建立醫(yī)療檔案；對(duì)鑒定材料缺失的貧困人員，結(jié)合公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行免費(fèi)體檢，補(bǔ)充材料；對(duì)納入門診慢性病管理的困難群眾，及時(shí)跟進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理工作。這些措施實(shí)現(xiàn)了集中鑒定和上門鑒定常態(tài)化、持續(xù)化，確保患有符合規(guī)定病種的困難群眾全部被納入保障范圍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該市困難群眾門診慢性病納入人數(shù)已達(dá)91116人。

家住桐柏縣黃崗鄉(xiāng)的岳金米老人患有慢性阻塞性肺疾病，因沒(méi)有保存以往的住院病歷而不符合評(píng)審要求。“過(guò)去咳嗽胸悶時(shí)，多半是扛一扛了事。因?yàn)榈结t(yī)院就得花錢，我家的情況根本負(fù)擔(dān)不起。”8月3日，在南陽(yáng)市人社局組織的政策宣傳及義診活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員來(lái)到老人家中，現(xiàn)場(chǎng)為其診斷，鑒定確認(rèn)并將其納入門診慢性病保障范圍。老人激動(dòng)地說(shuō)：“謝謝黨的好政策，謝謝你們服務(wù)到家，現(xiàn)在有了醫(yī)保，看病再也不用發(fā)愁了！”

“一站式”結(jié)算百姓跑腿少了報(bào)銷多了

“讓群眾從容看病、報(bào)銷不再東奔西跑，是我們的服務(wù)目標(biāo)。醫(yī)保報(bào)銷涉及部門多、手續(xù)繁瑣，我們?nèi)绾伟严到y(tǒng)整合在一起是關(guān)鍵，從而讓群眾在一個(gè)窗口完成多次報(bào)銷，讓更多人享受到更給力的醫(yī)保服務(wù)。”南陽(yáng)市醫(yī)保中心的負(fù)責(zé)同志說(shuō)。

為此，南陽(yáng)市醫(yī)保中心相關(guān)工作人員不分晝夜、克服困難、全力沖刺，僅用11天就完成了困難群眾數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、“醫(yī)保救助工程”軟件的開(kāi)發(fā)、“一站式”即時(shí)結(jié)算平臺(tái)的調(diào)試等工作。7月4日，全市22家市級(jí)、67家縣級(jí)、205家鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)一個(gè)平臺(tái)即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫對(duì)接。

同時(shí)，該市整合民政、扶貧、醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)數(shù)據(jù)資源，建立醫(yī)保救助大數(shù)據(jù)庫(kù)，全市42.5萬(wàn)農(nóng)村困難群眾信息已全部入庫(kù)；根據(jù)農(nóng)村困難群眾變化情況，每季度對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)更新一次，確保新增和退出人員有序變動(dòng)；實(shí)行先診療后付費(fèi)，困難群眾住院時(shí)在扶貧窗口登記，治療期間不交押金，出院時(shí)一并報(bào)銷所有合規(guī)費(fèi)用后，結(jié)清自付費(fèi)用即可。

“要說(shuō)今年醫(yī)保有啥變化，就是報(bào)銷多了，花錢少了，服務(wù)也好了。”社旗縣李店鎮(zhèn)王莊村困難群眾楊峰坡患腦出血在南陽(yáng)市第二人民醫(yī)療住院治療，花費(fèi)149603.8元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷95944.7元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷14845.3元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷16976.2元，醫(yī)保救助工程補(bǔ)助3646.2元，合計(jì)報(bào)銷131412.4元，報(bào)銷比例達(dá)87.8%。“如果沒(méi)有這么好的醫(yī)保政策，近15萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)我們想都不敢想。現(xiàn)在出院時(shí)在報(bào)銷窗口等幾分鐘，報(bào)銷手續(xù)就全辦好了，服務(wù)真好呀！”楊峰坡的愛(ài)人說(shuō)。

醫(yī)保網(wǎng)織牢了，受益的是百姓。據(jù)統(tǒng)計(jì)，南陽(yáng)市“醫(yī)保救助工程”實(shí)施以來(lái)，困難群眾門診慢性病的實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)90%左右，門診重特大疾病實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)93%左右，住院實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%左右。群眾剩余自付費(fèi)用再經(jīng)過(guò)民政醫(yī)療救助，最終個(gè)人自付5%-10%，實(shí)現(xiàn)了政策設(shè)定的目標(biāo)。（段慶銀)

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