市醫(yī)療保險事務管理中心、區(qū)縣人力資源社會保障局、區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室、定點醫(yī)藥機構(gòu)：

經(jīng)市政府批準，2014醫(yī)保年度（2014年4月1日至2015年3月31日），本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”） 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的標準（以下簡稱個人帳戶計入標準），以及參保人員門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準暫不調(diào)整，仍按2013醫(yī)保年度標準執(zhí)行。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金最高支付限額，均從34萬元提高到36萬元。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、關(guān)于職工醫(yī)保參保人員個人帳戶計入標準

2014醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個人帳戶計入標準，仍按2013醫(yī)保年度計入標準執(zhí)行，按規(guī)定計入。具體標準見下表：

2014醫(yī)保年度職工醫(yī)保個人帳戶單位繳費計入部分計入標準

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二、關(guān)于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金的起付標準

為進一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，2014醫(yī)保年度，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從34萬元提高到36萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，仍由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，其余部分由職工自負；門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準繼續(xù)按照《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的定額標準執(zhí)行，不作調(diào)整。具體見下表。

2014醫(yī)保年度職工醫(yī)保參保人員“三項標準”

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三、關(guān)于住院和家庭病床費用結(jié)算

對于2014年3月31日之前已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續(xù)的參保人員，各定點醫(yī)療機構(gòu)應當在3月31日之前進行出院費用網(wǎng)上結(jié)算。

對于2014年3月31日前住院或開設(shè)家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫(yī)療機構(gòu)應當在3月31日之前進行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。

四、關(guān)于暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

為配合2014醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計算機系統(tǒng)將于2014年3月30日、31日和4月1日部分時段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時間如下：

醫(yī)保計算機系統(tǒng)部分時段暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時間表

暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員（包括本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等參保人員）在定點醫(yī)療機構(gòu)急診醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫(yī)療帳戶資金購藥所發(fā)生的費用，由參保人員個人全額現(xiàn)金墊付。定點醫(yī)藥機構(gòu)應當告知參保人員在15個工作日內(nèi)，憑醫(yī)療費用收據(jù)（或藥費發(fā)票）、社會保障卡或社會保障卡（醫(yī)療保險專用）、門急診就醫(yī)記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區(qū)、縣醫(yī)保事務中心辦理零星報銷手續(xù)。

五、其他事項

（一）2014醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準、住院起付標準和基金最高支付限額繼續(xù)與職工醫(yī)保的相關(guān)標準同步調(diào)整。即：①小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準不作調(diào)整，仍按照2013醫(yī)保年度的計入標準執(zhí)行；②住院起付標準不作調(diào)整，仍為第一次住院起付標準為1168元，第二次及其以上住院起付標準為584元；③基金最高支付限額從34萬元提高到36萬元，超過部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)保基金支付80%。

（二）2014醫(yī)保年度，本市未退休協(xié)保人員個人醫(yī)療帳戶個人繳費計入標準，按照2013年社平工資80%的2%計入。

（三）2014醫(yī)保年度，按7%繳納基本醫(yī)療保險費的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員，個人繳費部分全部計入個人醫(yī)療帳戶（門診專用）。個人按月繳納的基本醫(yī)療保險費低于30元的，個人醫(yī)療帳戶計入標準按每月30元執(zhí)行；個人繳費與計入標準的差額部分，從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入。

2014醫(yī)保年度，外來從業(yè)人員住院起付標準和最高支付限額，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）2014醫(yī)保年度，本市精減回鄉(xiāng)老職工門急診定額包干費維持2013醫(yī)保年度標準不變。

各定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)部門應做好2014醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項的宣傳解釋工作。

特此通知，請遵照執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室 2014年3月28日