各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，市人力資源和社會保障信息中心，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，各定點醫(yī)院及有關(guān)單位：

為進一步規(guī)范完善我市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨服務(wù)設(shè)施支付管理工作，根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（政府令第49號），經(jīng)專家遴選和論證，我局制定了《天津市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄暨服務(wù)設(shè)施標準（試行）》（以下簡稱《診療目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并就執(zhí)行中的有關(guān)問題通知如下：

一、制定和執(zhí)行《診療目錄》，是加強和規(guī)范本市基本醫(yī)療保險和生育保險診療管理，進一步健全完善我市基本醫(yī)療保險和生育保險制度的重要措施，也是維護廣大參保人員合法權(quán)益的重要手段。各有關(guān)單位要認真做好《診療目錄》的執(zhí)行工作，嚴格基本醫(yī)療保險和生育保險的診療服務(wù)管理。

二、《診療目錄》適用于本市基本醫(yī)療保險和生育保險定點服務(wù)機構(gòu)向參保人員提供診療服務(wù)過程的支付管理。未列入《診療目錄》的診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍；使用未列入《診療目錄》項目產(chǎn)生的其他醫(yī)療費用也不得納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍。

三、《診療目錄》分A類項目、B類項目和C類項目，分別對應(yīng)不同的支付管理方式。醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的A類服務(wù)項目，發(fā)生的醫(yī)療費全額納入支付范圍；醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的B類服務(wù)項目，發(fā)生的醫(yī)療費由參保人員按一定比例增付后納入支付范圍；醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的C類服務(wù)項目，發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療和生育保險基金不予支付。

四、《診療目錄》中的支付范圍是為了防止濫用而做出的進一步限定。醫(yī)生在臨床診治過程中應(yīng)根據(jù)臨床需要為患者提供相應(yīng)的診療服務(wù)。

五、《診療目錄》中手術(shù)費類項目，嚴格按照目錄所列術(shù)式進行支付管理。采用腔鏡技術(shù)等方法改變《診療目錄》所列基礎(chǔ)術(shù)式的，除相應(yīng)的腔鏡使用費和基礎(chǔ)手術(shù)費外，其他由于改變術(shù)式而產(chǎn)生的費用不得納入支付范圍。

六、《診療目錄》所列項目，用于美容、健美以及非功能性整容、矯形手術(shù)；減肥、增肥、增高；健康體檢；預(yù)防保健；醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定；不孕不育癥、性功能障礙、近視眼矯形、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療以及科研實驗等，發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險和生育保險基金不予支付。

七、器官或組織移植的器官源或組織源，基本醫(yī)療保險和生育保險基金不予支付，但腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)費用應(yīng)予支付。

八、《診療目錄》部分項目備注中列有材料的，支付標準含所列材料費用；備注中沒有注明材料費另收或指明材料名稱的，不得另收材料費或指定材料以外的材料費。其他醫(yī)用材料的支付管理，按照原市勞動保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標準的通知》（津勞局〔2005〕50號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照《診療目錄》規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報參保人員醫(yī)療費用。不得將《診療目錄》范圍以外項目改變?yōu)椤对\療目錄》范圍內(nèi)項目申報，也不得分解、套收、靠收診療項目費用。

十、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照《診療目錄》所列項目名稱、項目類別、支付單位、增付比例、支付標準、備注說明和支付范圍，加強對診療項目的支付管理。凡不符合《診療目錄》規(guī)定的醫(yī)療費用不得在醫(yī)療和生育保險基金中列支。

十一、醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)應(yīng)當將《診療目錄》的執(zhí)行情況列入日常核查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的重要內(nèi)容，加強事前、事中和事后的監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)超范圍使用、分解、套收、靠收等違規(guī)行為，依據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》有關(guān)條款，對責任單位或責任人進行處理。

十二、為適應(yīng)醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展需要，應(yīng)將療效確切、價格適宜的診療新技術(shù)逐步納入醫(yī)保支付范圍，滿足廣大參保人員臨床基本需求。《診療目錄》實行動態(tài)信息維護。

十三、《診療目錄》自2013年10月1日起執(zhí)行,2018年9月30日廢止。請社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和各定點服務(wù)機構(gòu)抓緊做好《診療目錄》數(shù)據(jù)庫更新和調(diào)整工作。請市人力資源和社會保障信息中心，加強對《診療目錄》執(zhí)行的信息技術(shù)支持。

各單位、部門要及時反饋試行中遇到的問題，不斷完善管理制度和標準體系。

2013年9月18日

（聯(lián)系人：張濤；聯(lián)系電話：83218346）

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《天津市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》支付說明

該說明是對《天津市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》（以下簡稱《診療目錄》）分類以及特殊情況支付的解釋和說明，是《診療目錄》的組成部分，其內(nèi)容具有政策約束力。

《診療目錄》共收錄經(jīng)市價格和衛(wèi)生部分批準的各類診療項目共計4605項，其中A類項目3950項，B類項目311項，C類項目344項。根據(jù)市價格和衛(wèi)生行政部門對各類診療項目內(nèi)涵解釋，結(jié)合本市基本醫(yī)療、生育保險有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)對《診療目錄》具體支付問題說明如下：

一、住院費支付

（一）監(jiān)護病房不得額外支付護理費。

（二）住院期間不得額外支付大病歷費、X光封套費。

（三）床位費支付天數(shù)，按照“計入不計出”方法計算，即入院當天支付床位費，出院當天不支付床位費。

（四）門診觀察床不得額外支付診查費。

（五）家庭病床一天內(nèi)多科醫(yī)生、多次上門服務(wù)的只支付一次診查費。

二、專科檢查治療費支付

（一）專科檢查治療項目，原則上應(yīng)當嚴格按照臨床分科支付。對跨科別項目，須在有專科診療記錄或會診記錄的情況下方可支付。

（二）激光治療需要使用藥品的，其中藥品費按照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付。

（三）激光術(shù)中使用內(nèi)窺鏡的，可額外再支付一個相應(yīng)的內(nèi)窺鏡檢查費用。

三、核醫(yī)學支付

對核醫(yī)學檢查使用的片子、核源和放射源，可按照相應(yīng)標準額外支付。

四、放射線檢查支付

（一）放射線檢查使用鋇劑，可按照相應(yīng)標準額外支付。

（二）放射線檢查使用綠感片（T顆粒片）的，按照相應(yīng)規(guī)格普通X光膠片支付標準的160%支付。

（三）在X光機下進行手術(shù)的，支付標準可在相應(yīng)的手術(shù)費基礎(chǔ)上增加10元。

（四）使用電視監(jiān)視系統(tǒng)進行照相、造影、透視檢查的，支付標準可在原標準基礎(chǔ)上增加10元。

（五）強化CT、MRI檢查，其中增強劑按照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付；急診CT、MRI檢查，支付標準可在相應(yīng)的手術(shù)費基礎(chǔ)上增加20元；普通X光膠片、拖鞋、片子袋等均不得額外支付。

（六）放射線檢查的X光復(fù)印片不予支付。

（七）介入項目使用的一次性材料如：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、內(nèi)支架、化學治療性藥泵、濾器以及各種特殊的介入器具等按照市勞動保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標準的通知》（津勞局〔2005〕50號）有關(guān)規(guī)定支付。

五、超聲檢查支付

（一）超聲檢查需特殊藥品的，其中藥品費按照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付。

（二）超聲檢查的片子支付標準：拖拉片（熱敏打印）15元/張；彩色拖拉片40元/張；大彩色打印紙20元/張；小彩色打印紙15元/張；黑白打印紙10元/張。

（三）超聲檢查使用腔內(nèi)探頭的，支付標準可在原標準基礎(chǔ)上增加20元。

（四）在超聲檢查下進行治療的，支付標準可在相應(yīng)的治療費基礎(chǔ)上增加支付超聲檢查費。

（五）在床旁進行超聲檢查的，支付標準可在相應(yīng)的標準上增加10元。

（六）超聲檢查使用的偶合劑，不得額外支付。

六、功能及內(nèi)窺鏡支付

（一）內(nèi)窺鏡檢查使用的電極及一次性材料費，按照市勞動保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標準的通知》（津勞局〔2005〕50號）有關(guān)規(guī)定支付。

（二）使用電視監(jiān)測系統(tǒng)進行內(nèi)窺鏡檢查、治療的，支付標準可在相應(yīng)的標準上增加10元。

（三）在內(nèi)窺鏡下治療的，按照相應(yīng)的治療和內(nèi)窺鏡支付標準單獨支付。

（四）在內(nèi)窺鏡下治療所使用的殊材料費，按照原市勞動保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標準的通知》（津勞局〔2005〕50號）有關(guān)規(guī)定支付。

七、化驗費支付

除備注欄中已有特殊說明的，所有化驗項目均不得額外支付試劑材料費。

八、麻醉費支付

（一）臨床麻醉所使用的藥品，按照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付。

（二）臨床麻醉所使用的氧氣、CO2氣、笑氣、氦氣等氣體以及一次性導(dǎo)管、面罩等，按照市勞動保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標準的通知》（津勞局〔2005〕50號）有關(guān)規(guī)定支付。

九、手術(shù)費支付

（一）手術(shù)費按照所對應(yīng)的手術(shù)名稱及標準進行支付。常規(guī)消毒、酒精、碘酒、龍膽紫、紅汞、鹽水及手術(shù)包內(nèi)器械、手術(shù)床、床單、孔巾（非一次性）、空調(diào)、冰箱輔助設(shè)備、水、電等費用不得額外支付。

（二）手術(shù)中使用的特殊材料如：一次性導(dǎo)管、支架、關(guān)節(jié)等高質(zhì)耗材，按照市勞動保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標準的通知》（津勞局〔2005〕50號）有關(guān)規(guī)定支付。其它材料，如：紗布、脫脂棉、縫合線、繃帶、口罩、帽子、手術(shù)單等，按照手術(shù)費標準的20%支付。

（三）手術(shù)使用的各種進口器械，如：電刀、電鉆、電鋸、電凝器等，按照每例手術(shù)50元標準支付。

（四）使用手術(shù)顯微鏡的支付標準：每例病人額外支付 15元。使用進口大型懸吊式電子手術(shù)顯微鏡，每例病人額外支付150元。

（五）在內(nèi)窺鏡下手術(shù)的，按照相應(yīng)的手術(shù)名稱和內(nèi)窺鏡支付標準單獨支付。

（六）手術(shù)中使用氬氣刀、超聲吸引器等器械，每例手術(shù)按照260元支付。

（七）在同一個部位同時做兩個或以上手術(shù)者，第二個及以上部分按照該手術(shù)費的50%標準支付。

十、血液制品費支付

RH（-）血型按照一般血型標準增加50%支付。

十一、院前120救護車費支付

參保患者在院前救護車上發(fā)生的醫(yī)療費用，除救護車費、擔架費、等候費、出診費等項目不予支付外，其他項目可按照收據(jù)所列項目名稱及金額，據(jù)相關(guān)規(guī)定予以支付，支付時可不局限于目錄范圍。