各市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財(cái)政局：

根據(jù)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》(皖政〔2012〕98號)的相關(guān)規(guī)定，縣級醫(yī)院使用的藥品實(shí)行零差率銷售，由此減少收入的一部分通過收取診察費(fèi)予以補(bǔ)償。按照“患者負(fù)擔(dān)能下降、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保基金可承受”的原則，現(xiàn)就城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付診察費(fèi)等有關(guān)問題提出以下意見。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診察費(fèi)支付原則

(一)堅(jiān)持收支平衡。診察費(fèi)用的支付堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。以縣級公立醫(yī)院歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目變動等情況，科學(xué)測算，合理確定診察費(fèi)支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。

(二)嚴(yán)格預(yù)算管理。要進(jìn)一步加強(qiáng)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，充分考慮診察費(fèi)用支付所引起醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出結(jié)構(gòu)的變化，科學(xué)編制基金收入預(yù)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金應(yīng)在重點(diǎn)保障參保人員住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病門診醫(yī)療費(fèi)、縣外就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用和扣除適度的風(fēng)險(xiǎn)金后，主要用于參保人員診察費(fèi)的支付，并結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化以及政策調(diào)整、待遇水平提高等因素，科學(xué)編制基金支出預(yù)算。

(三)實(shí)行總額控制。分別以改革前三年職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員在縣級醫(yī)院平均發(fā)生的藥品費(fèi)用總額為基數(shù)，按照省物價局等8部門皖價醫(yī)〔2006〕234號文件規(guī)定取消藥品合理加成后，醫(yī)院減少藥品收入的75%確定為各自診察費(fèi)支付年度總額控制目標(biāo)。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診察費(fèi)支付方式

(一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診診察費(fèi)支付。按縣級醫(yī)院城鎮(zhèn)職工門（急）診人次乘以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門診診察費(fèi)一個年度按照一次住院支付。

(二)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診診察費(fèi)支付。本著城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)療、統(tǒng)籌門診診察費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民門診診察費(fèi)補(bǔ)償辦法和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)可以參照統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合的規(guī)定執(zhí)行。

各地在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，開展探索按人頭付費(fèi)，將參保城鎮(zhèn)居民普通門診按照人數(shù)作為整體服務(wù)包，并確定普通門診醫(yī)療費(fèi)用總額實(shí)行包干。可以通過政策傾斜，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例，合理引導(dǎo)參保人員首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

(三)住院診察費(fèi)支付。職工、城鎮(zhèn)居民住院診察費(fèi)每人次按2次門診標(biāo)準(zhǔn)分別納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

以年度總額控制目標(biāo)為診察費(fèi)支付上限，年度支付診察費(fèi)總額高于支付上限的，按上限補(bǔ)償，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于支付上限的，據(jù)實(shí)補(bǔ)償，合理結(jié)余部分按比例返還醫(yī)院留用，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。原則上，各地門（急）診、住院人次增長率不得超過近三年的平均增長水平。

三、費(fèi)用的監(jiān)管與結(jié)算

(一)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。各統(tǒng)籌地區(qū)要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求和醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)的變化，調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。

(二)加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管。建立醫(yī)療保險(xiǎn)對縣級醫(yī)院的激勵與懲戒并重的約束機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督約束作用。各級人力資源社會保障部門會同財(cái)政部門針對總額控制可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，依照服務(wù)協(xié)議予以處罰。

(三)診察費(fèi)支付與服務(wù)質(zhì)量掛鉤。將門診和住院比例變化和次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、藥占比、耗材占比等納入考核指標(biāo)，考核結(jié)果與診察費(fèi)用的撥付掛鉤，凡是服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量達(dá)不到要求，相應(yīng)扣減支付額度。

(四)及時結(jié)算撥付資金。診察費(fèi)用的支付采用按月預(yù)撥（不超過年度總額控制目標(biāo)月計(jì)劃的90%）、年終考核結(jié)算的方式，及時將支付的診察費(fèi)撥付縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院必須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)列出當(dāng)期詳細(xì)診察費(fèi)用清單。

四、其他要求

(一)加強(qiáng)溝通與協(xié)商。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)遵循公開透明的原則，定期向社會公開醫(yī)療費(fèi)用支出情況。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效的協(xié)商和談判機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償中的杠桿作用，充分發(fā)揮縣級公立醫(yī)院在統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的示范作用。

(二)推進(jìn)付費(fèi)方式改革。各地要在保障落實(shí)診察費(fèi)支付，開展總額控制的同時，積極推進(jìn)按人頭、按病種等付費(fèi)方式改革，因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生管理相匹配的付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效和管理效率。

(三)加強(qiáng)診察費(fèi)支付的指導(dǎo)。各市人力資源社會保障、財(cái)政部門可結(jié)合城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌基金預(yù)算管理，加強(qiáng)對所轄縣（市、區(qū)）診察費(fèi)支付工作的指導(dǎo)，對基金支付困難的部分縣（市、區(qū)）可通過市級調(diào)劑，費(fèi)率待遇調(diào)整等方式，保障基金收支平衡。

(四)注重總結(jié)完善。各級人力資源社會保障、財(cái)政部門要密切關(guān)注縣級公立醫(yī)院改革、藥品實(shí)行零差價對醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出結(jié)構(gòu)變化情況，及時進(jìn)行總結(jié)完善。工作中遇有重大事項(xiàng)和問題，要妥善處理，并及時報(bào)告省人力資源社會保障廳和財(cái)政廳。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)診察費(fèi)支付辦法試行一年，由省人力資源和社會保障廳會同財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

????安徽省人力資源和社會保障廳 安徽省財(cái)政廳

????2012年12月14日