一、為什么要調整城保門診支付辦法？

答：為貫徹落實本市醫(yī)改方案提出的“歸并人群分類，調整按照出生年月享受相應醫(yī)保待遇的辦法，縮小待遇差距”的要求，經市政府研究決定，從今年4月1日起，本市對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)保支付政策作適當調整。門診醫(yī)保支付政策調整后，參保人員到齡享受相應的門診醫(yī)保待遇；并且按照疾病發(fā)生的一般規(guī)律確定門診醫(yī)保報銷比例，退休人員優(yōu)于在職職工，年齡大的人群優(yōu)于年齡小的人群，并按照“強基層、保基本、建機制”的要求，全面拉開了不同級別醫(yī)療機構的門診報銷比例，參保人員到基層醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例最高。與原辦法相比，參保人員的保障水平有所提高，門診醫(yī)保支付辦法也更趨科學合理。

二、調整后的城保門診支付辦法是如何規(guī)定的？

答：參保人員一年內門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付，不足部分由個人支付至門急診自負段標準，超過部分由附加基金按照一定比例支付。具體如下：

1、44歲以下在職職工，門急診自負段標準為1500元，在一、二、三級醫(yī)療機構門急診的，分別由附加基金支付65%、60%、50%。

2、45歲以上在職職工，門急診自負段標準為1500元，在一、二、三級醫(yī)療機構門急診的，分別由附加基金支付75%、70%、60%。

3、69歲以下退休人員，門急診自負段標準為700元，在一、二、三級醫(yī)療機構門急診的，分別由附加基金支付80%、75%、70%。

4、70歲以上退休人員，門急診自負段標準為700元，在一、二、三級醫(yī)療機構門急診的，分別由附加基金支付85%、80%、75%。

參保人員門診待遇示意表

注：門急診自負段醫(yī)療費用以及共付段由醫(yī)保基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，如個人醫(yī)療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，不足部分由參保人員自負。

三、調整城保門診支付辦法對參保人員有何影響？

答：這次門急診醫(yī)保支付辦法調整后，絕大多數參保人員的門急診醫(yī)保待遇有不同程度的提高。特別是隨著參保人員年齡增長，門急診醫(yī)保支付比例也將逐步提高，個人自負逐步下降。

四、原城保“退休老人”和原“中一”人員的過渡辦法是如何規(guī)定的？

答：原“退休老人”（2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的人員），門急診醫(yī)療費用支付辦法按原規(guī)定執(zhí)行，即：門急診自負段標準為300元，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用，在一、二、三級醫(yī)療機構門急診的，分別由附加基金支付90％、85％、80％。

原退休“中一”人員（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員），門急診醫(yī)療費用支付辦法按原規(guī)定執(zhí)行，即：門急診自負段標準為700元，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用，在一、二、三級醫(yī)療機構門急診的，分別由附加基金支付85％、80％、75％。

原在職“中一”人員（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的在職職工），門急診自負段標準為1500元，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構門診急診的，由附加基金支付75％；在二、三級醫(yī)療機構門診急診的，按照原規(guī)定執(zhí)行，即：由附加基金支付70％。

五、這次政策調整，是否全面拉開了不同級別醫(yī)療機構的門診報銷比例？

答：按照原辦法，只拉開了退休人員在不同級別醫(yī)療機構的門診報銷比例。這次政策調整，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，全面拉開了不同級別醫(yī)療機構的門診報銷比例，所有參保人員到基層醫(yī)療機構就醫(yī)時門診報銷比例最高。

六、城保個人醫(yī)療帳戶資金使用辦法作了哪些調整？

答：按照原辦法，參保人員門診就醫(yī)必須用完全部個人醫(yī)療帳戶資金（包括當年計入資金和歷年結余資金），然后進入個人現(xiàn)金支付的“自負段”，再進入醫(yī)保基金與個人按一定比例分擔的“共付段”。

政策調整后，參保人員門診就醫(yī)時，如個人醫(yī)療帳戶有歷年結余資金的，可抵充門診“自負段”和“共付段”中的個人自負費用。這對個人醫(yī)療帳戶有歷年結余資金的參保人員，可以減輕他們的現(xiàn)金負擔。

七、定點零售藥店的醫(yī)保支付辦法是否調整？

答：今年4月1日，定點零售藥店的醫(yī)保支付辦法，不作調整，繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。

八、“鎮(zhèn)保”醫(yī)保住院大病封頂線如何調整？

答：“鎮(zhèn)保”醫(yī)保住院大病的封頂線從原來的4.67萬元提高到28萬元，封頂線以上的醫(yī)療費從原來由個人全額負擔調整為由“鎮(zhèn)保”醫(yī)保基金支付80%。

九、“鎮(zhèn)保”醫(yī)保的門診待遇是否調整？

答：今年4月1日，“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門診待遇暫不作調整。有關部門正在抓緊制訂“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門診統(tǒng)籌方案，力爭今年7月1日起實施。

十、如果還有不清楚的問題，可以向哪里咨詢？

答：參保人員可登陸醫(yī)保網站www.shyb.gov.cn或拔打醫(yī)保服務熱線962218查詢。