異地就醫(yī)直接結(jié)算讓參保者跨地區(qū)就醫(yī)時(shí)，用數(shù)據(jù)“跑腿”結(jié)算代替人力跑腿報(bào)銷。該業(yè)務(wù)提升了醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)水平，用院端系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算代替了手工報(bào)銷，提升了醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算效率。自2017年4月，江蘇省句容市醫(yī)保中心開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)以來(lái)，已成功受理本地參保者異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)538人，經(jīng)辦結(jié)算6116筆；接收外地參保者異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)1432人，經(jīng)辦結(jié)算27156筆。近年來(lái)，句容市醫(yī)保部門在異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)上重點(diǎn)發(fā)力，取得了明顯成效。

現(xiàn)狀

句容市現(xiàn)為鎮(zhèn)江市代管的縣級(jí)市。截至目前，句容市本地參保者在寧（南京）、鎮(zhèn)（鎮(zhèn)江）、揚(yáng)（揚(yáng)州）地區(qū)異地就醫(yī)人數(shù)達(dá)459人，經(jīng)辦結(jié)算業(yè)務(wù)5282筆；接收寧鎮(zhèn)揚(yáng)地區(qū)參保者1383人，經(jīng)辦結(jié)算26644筆，其中接收鎮(zhèn)江市參保人1359人，結(jié)算26547筆。寧鎮(zhèn)揚(yáng)地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)占據(jù)總業(yè)務(wù)量的93%，這項(xiàng)業(yè)務(wù)有效增進(jìn)了寧鎮(zhèn)揚(yáng)醫(yī)療一體化進(jìn)程，為區(qū)域人員流動(dòng)就醫(yī)提供方便。

去年10月，句容市已全面放開江蘇省內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院異地就醫(yī)。參保者可在省內(nèi)任意選擇兩家二級(jí)及以上公立醫(yī)院作為異地就醫(yī)醫(yī)院。目前，句容市跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算正在推進(jìn)中。句容市參保患者在北京301醫(yī)院異地刷卡已能成功讀取人員信息。天津市參保患者來(lái)句住院亦能成功結(jié)算。

問(wèn)題

在推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)過(guò)程中，句容市醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)在信息系統(tǒng)、結(jié)算經(jīng)辦等方面仍存在下列問(wèn)題：

一是信息平臺(tái)對(duì)接困難。今年4月，句容市一名企業(yè)退休人員在揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，句容市醫(yī)保中心成功接收結(jié)算數(shù)據(jù)，但是該醫(yī)院卻無(wú)法獲取反饋數(shù)據(jù)。溝通后，初步確定兩地信息參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致信息反饋失敗。另外，由于基層醫(yī)保與上級(jí)部門的信息聯(lián)網(wǎng)端口限制，異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)無(wú)法自動(dòng)下載跨地級(jí)市辦理人的信息，錄入仍需要人工操作。這使得鎮(zhèn)江市外參保者來(lái)句容異地就醫(yī)必須在柜臺(tái)辦理備案手續(xù)，手續(xù)較為煩瑣。

二是醫(yī)保目錄難以匹配。由于各地有目錄修改權(quán)限，目錄調(diào)整不一，醫(yī)院上傳目錄明細(xì)條目眾多，有很多編碼無(wú)法與外地目錄匹配，特別是進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)院自制藥，結(jié)算時(shí)常因編碼不匹配而被劃為丁類費(fèi)用。例如，句容市醫(yī)保目錄中的藥品“卡左雙多巴控釋片”，在南京腦科醫(yī)院結(jié)算時(shí)，由于其目錄編碼無(wú)法匹配而被列入丁類費(fèi)用未能報(bào)銷。

三是結(jié)算情況異地查詢困難。有相當(dāng)一部分參保者懷疑醫(yī)療費(fèi)用漏報(bào)或報(bào)錯(cuò)，需要查詢刷卡結(jié)算明細(xì)，而異地刷卡結(jié)算清單上很少有詳細(xì)的報(bào)銷明細(xì)，不方便參保者直觀了解報(bào)銷情況。

四是補(bǔ)報(bào)手續(xù)沒(méi)有操作規(guī)范。目錄匹配錯(cuò)誤會(huì)影響異地就醫(yī)直接結(jié)算的準(zhǔn)確性，其中大多數(shù)錯(cuò)誤屬于少報(bào)的情形。如原本是醫(yī)保甲類費(fèi)用，卻被列為丙類。目前，補(bǔ)報(bào)費(fèi)用的具體操作規(guī)范還沒(méi)有統(tǒng)一。

五是異地就醫(yī)監(jiān)管不足。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的監(jiān)管處于探索期，監(jiān)管模式、手段、職責(zé)尚不明確。由于異地就醫(yī)點(diǎn)多面廣，跨地區(qū)稽核費(fèi)時(shí)費(fèi)力，監(jiān)管效果不佳。

建議

句容市異地就醫(yī)工作雖取得了階段性成效，但相較全面實(shí)現(xiàn)跨省市異地就醫(yī)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)仍有很大空間。為簡(jiǎn)化手續(xù)，擴(kuò)大覆蓋面，豐富業(yè)務(wù)內(nèi)容，筆者認(rèn)為異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)可在以下幾個(gè)方面精準(zhǔn)發(fā)力：

頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建立獨(dú)立的省內(nèi)一體化操作平臺(tái)，統(tǒng)一操作系統(tǒng)，從而避免參數(shù)不匹配和端口信息手工下載等問(wèn)題。對(duì)異地就醫(yī)統(tǒng)一管理和調(diào)度，對(duì)系統(tǒng)維護(hù)升級(jí)統(tǒng)一安排。使用統(tǒng)一醫(yī)保目錄，只在比例上各地略有差異，有效避免由于目錄不符導(dǎo)致的報(bào)銷比例錯(cuò)誤，減少補(bǔ)報(bào)手續(xù)。

完善補(bǔ)報(bào)及查詢手續(xù)。可以出臺(tái)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的補(bǔ)報(bào)操作管理方案，便于基層處理補(bǔ)報(bào)問(wèn)題；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)能夠附上報(bào)銷明細(xì)，同時(shí)利用人社APP增加手機(jī)即時(shí)查詢功能，讓異地就醫(yī)人員能及時(shí)了解自己的醫(yī)保賬戶情況。

構(gòu)建平臺(tái)，加強(qiáng)監(jiān)管。由上級(jí)組織劃分各地方、各部門的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管職能，將稽核監(jiān)管正式納入異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)范疇。異地就醫(yī)應(yīng)當(dāng)明確監(jiān)管主體和責(zé)任，輔以相關(guān)操作原則和流程。同時(shí)，搭建異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，設(shè)計(jì)智能監(jiān)控系統(tǒng)，類似于異地就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)中的“電子警察”，自動(dòng)通過(guò)數(shù)據(jù)篩選出開藥過(guò)量、診斷和藥品不符等基礎(chǔ)違規(guī)情況。（江蘇省句容市醫(yī)保中心 彭忠 朱政）