保險(xiǎn)業(yè)作為一個(gè)扶危濟(jì)困的行業(yè)，和扶貧工作“血脈相連”。如何防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生是保險(xiǎn)扶貧面臨的最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波曾提到，保險(xiǎn)業(yè)要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，把發(fā)展大病保險(xiǎn)作為保險(xiǎn)業(yè)打好脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的主攻方向之一。

在大病保險(xiǎn)全國(guó)推行的一年多時(shí)間里，有收獲也有難題，對(duì)此，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司副總裁徐海峰在保監(jiān)會(huì)召開(kāi)的保險(xiǎn)扶貧工作會(huì)上提到，作為經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的首家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低及信息技術(shù)系統(tǒng)的對(duì)接問(wèn)題是目前經(jīng)營(yíng)過(guò)程中面臨的兩大難點(diǎn)。

徐海峰提到，“政府對(duì)大病保險(xiǎn)這項(xiàng)工作處于逐步的完善過(guò)程，就中國(guó)人壽在這方面的經(jīng)辦情況來(lái)看，這項(xiàng)服務(wù)目前覆蓋面還不是很廣，現(xiàn)在只有8個(gè)省，20%是縣級(jí)城市，其他是地級(jí)市。由于地區(qū)較為分散，這樣一來(lái)，容易造成政策的不統(tǒng)一。”

針對(duì)這一問(wèn)題，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪曾在國(guó)新辦發(fā)布會(huì)上指出，當(dāng)前制約大病保險(xiǎn)發(fā)展的一大問(wèn)題就是統(tǒng)籌層次低，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目一共是605個(gè)，覆蓋人群9.2億。605個(gè)項(xiàng)目里，其中省級(jí)統(tǒng)籌是13個(gè)，占2.1%。黃洪解釋道，省級(jí)統(tǒng)籌是指以全省的城鄉(xiāng)居民作為一個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的，由政府作為投保人為全省的城鄉(xiāng)居民購(gòu)買(mǎi)一個(gè)大病保險(xiǎn)，稱(chēng)之為一個(gè)項(xiàng)目。現(xiàn)在只有13個(gè)項(xiàng)目實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌。地市級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目324個(gè)，縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目268個(gè)。

“大病保險(xiǎn)本質(zhì)是一個(gè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)核算的基本原理是大數(shù)法則，大數(shù)法則需要一定的人群，人群越多，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。那么我們這個(gè)統(tǒng)籌層級(jí)比較低，比如說(shuō)縣級(jí)統(tǒng)籌，自然而然就不如地級(jí)統(tǒng)籌，地級(jí)統(tǒng)籌就不如省級(jí)統(tǒng)籌，所以這是當(dāng)前大病保險(xiǎn)存在的一個(gè)問(wèn)題。現(xiàn)在還有超過(guò)1/3將近一半的還是縣級(jí)統(tǒng)籌，這也制約了大病保險(xiǎn)的發(fā)展。”黃洪說(shuō)。

此外，政策和流程的不統(tǒng)一也成了保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“攔路虎”。徐海峰舉例，政策的不統(tǒng)一使得保險(xiǎn)公司的服務(wù)支持系統(tǒng)很難提供標(biāo)準(zhǔn)、便捷和高效的服務(wù)，同時(shí)也為異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)帶來(lái)一些難點(diǎn)。患病居民要實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)報(bào)是未來(lái)需要解決的問(wèn)題。

在公司經(jīng)營(yíng)方面，不同地區(qū)的經(jīng)營(yíng)情況也不盡相同。有的分公司實(shí)現(xiàn)了“保本微利”，而有的分公司虧空比較大。對(duì)此，徐海峰提到，虧空原因并不完全是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問(wèn)題，醫(yī)療管控力度不大也是不可忽視的一方面。“醫(yī)療管控對(duì)于開(kāi)展大病保險(xiǎn)非常關(guān)鍵，管控不好，會(huì)影響到大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展。”對(duì)此，他表示，中國(guó)人壽正在推動(dòng)系統(tǒng)對(duì)接，也派出醫(yī)療代表，事中、事后開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作。

雖然，大病保險(xiǎn)作為一劑“治貧良方”在開(kāi)展過(guò)程中艱難重重，但保險(xiǎn)業(yè)在參與這項(xiàng)業(yè)務(wù)的過(guò)程中仍有很大收獲。數(shù)據(jù)顯示，今年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85％，個(gè)案最高賠付達(dá)111.6萬(wàn)元，醫(yī)療保障水平有了明顯提高。

據(jù)徐海峰介紹，截至2016年9月底，中國(guó)人壽31個(gè)省級(jí)分公司在200多個(gè)城市與政府合作，開(kāi)展250多個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋4億城鄉(xiāng)居民，累計(jì)為800多萬(wàn)人次（400多萬(wàn)人）支付賠款220多億元。（張文婷）