省直各參保單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步規(guī)范省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病管理，更好的保障門診特殊病慢性病患者需求，減輕參保人門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社發(fā)[2013]264號(hào)）精神，結(jié)合省本級(jí)實(shí)際，現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病病種范圍

省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。

省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病包括以下病種：精神病（精神分裂癥、情感性精神障礙）、癲癇 、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病病種準(zhǔn)入條件、用藥范圍、復(fù)審時(shí)限見附件。

二、省本級(jí)門診特殊病、慢性病待遇

省本級(jí)門診特殊病醫(yī)療待遇按照省本級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診特殊病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)與住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

省本級(jí)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為80%，個(gè)人自付20%。單一慢性病病種統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷限額為2000元，每增加一個(gè)病種，報(bào)銷增加1000元，統(tǒng)籌基金每年最高報(bào)銷限額為5000元。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的慢性病參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為300元。

三、門診特殊病、慢性病管理

（一）門診特殊病參保患者應(yīng)選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)綜合醫(yī)院或二級(jí)以上（含二級(jí)）專科醫(yī)院），省醫(yī)保中心工作日均受理門診特殊病申報(bào)材料，材料齊全情況下，辦結(jié)時(shí)間為5個(gè)工作日。

（二）門診慢性病參保患者應(yīng)選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）作為本人門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。省醫(yī)保中心工作日均受理門診慢性病申報(bào)材料，材料齊全情況下，辦結(jié)時(shí)間為10個(gè)工作日。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，堅(jiān)持因病施治，門診特殊病、慢性病門診每次開藥原則上不得超過(guò)一個(gè)月的用量。

（四）省直參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供客觀真實(shí)的門診特殊病、慢性病申報(bào)材料，杜絕弄虛作假。違規(guī)提供虛假申報(bào)資料的參保人，一經(jīng)查實(shí)，2年內(nèi)不得申報(bào)門診特殊病、慢性病待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具虛假病情診斷材料，按照本年度《云南省省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定處理。

（五）省直各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好宣傳、解釋工作，確保門診特殊病、慢性病待遇得到順利落實(shí)。

（六）門診特殊病、慢性病資格復(fù)審按規(guī)定的時(shí)間復(fù)審。

四、執(zhí)行中遇到問(wèn)題，請(qǐng)與省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)系。

????云南省人力資源和社會(huì)保障廳

????二○一三年十二月三十日