各州、市人力資源和社會保障局：

為進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病的管理服務(wù)，更好地保障特殊病慢性病患者的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。結(jié)合各統(tǒng)籌地實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理通知如下：一、統(tǒng)一全省門診特殊病慢性病病種、準(zhǔn)入條件、用藥范圍及復(fù)審時間（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病包括以下病種：精神病（精神分裂癥、情感性精神障礙）、癲癇 、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結(jié)核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動神經(jīng)元病。（二）各地可根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，結(jié)合當(dāng)?shù)靥厥獠÷圆“l(fā)病情況，在不減少上述病種的基礎(chǔ)上，確定本統(tǒng)籌區(qū)的特殊病慢性病病種范圍。（三）各地要嚴(yán)格執(zhí)行全省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病用藥范圍，統(tǒng)一使用云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄對應(yīng)維護(hù)數(shù)據(jù)庫。在國家和省調(diào)整藥品目錄后，由省人社廳對特殊病慢性病用藥范圍做相應(yīng)調(diào)整。在上述特殊病慢性病病種范圍以外，各地增加病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍(在藥品目錄范圍內(nèi)選擇)由各統(tǒng)籌地自行制定，報省人社廳備案。（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種準(zhǔn)入條件、用藥范圍、復(fù)審時限見附件。二、合理確定門診特殊病慢性病待遇水平門診慢性病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上在300元左右，報銷比例在80%左右，單一慢性病病種統(tǒng)籌基金年度報銷限額在2000元左右，每增加一個病種，報銷增加1000元左右，統(tǒng)籌基金每年最高報銷限額為5000元。門診特殊病原則上執(zhí)行統(tǒng)籌地住院待遇標(biāo)準(zhǔn)，門診特殊病的起付線與住院起付線分別計(jì)算。各州（市）要根據(jù)上述原則要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定具體待遇標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報銷比例）。三、加強(qiáng)對門診特殊病慢性病管理（一）實(shí)行參保人定點(diǎn)就醫(yī)管理。門診慢性病參保患者應(yīng)選擇1-2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）作為本人門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展門診慢性病管理工作，積極引導(dǎo)參保患者，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。門診特殊病參保患者應(yīng)選擇1-2家二級及以上綜合或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高服務(wù)效率。簡化申報流程、縮短申報周期，對門診特殊病慢性病資格待遇的審核原則上要按月受理申報，一個月內(nèi)辦結(jié)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。門診特殊病慢性病用藥納入醫(yī)保信息系統(tǒng)全省統(tǒng)一使用。省內(nèi)異地安置參保人員特殊病慢性病應(yīng)實(shí)現(xiàn)異地持卡結(jié)算。各統(tǒng)籌地要進(jìn)一步制定門診特殊病慢性病待遇資格復(fù)審的具體辦法。

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定門診特殊病慢性病醫(yī)療服務(wù)考核內(nèi)容，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)療保險政策和協(xié)議的，按照《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診慢特病醫(yī)療管理制度，主動為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，堅(jiān)持因病施治。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對門診特殊病慢性病醫(yī)療服務(wù)管理，合理檢查、合理用藥，每次門診開藥量原則上不超過一個月的用量。（四）各地要積極探索門診特殊病慢性病支付管理辦法。應(yīng)建立科學(xué)高效的門診特殊病慢性病費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，在項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)等結(jié)算方式。按病種付費(fèi)應(yīng)優(yōu)選并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)必須明確基本醫(yī)療服務(wù)包，通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，以落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。 四、本通知自2014年1月1日起實(shí)施，由云南省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。

二○一三年十一月二十七日