各設(shè)區(qū)市、定州市、辛集市人力資源和社會(huì)保障局：

為做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算管理工作，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高工作效率，制定本辦法。

一、異地就醫(yī)總則

（一）異地就醫(yī)結(jié)算是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員持《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡》（以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)保障卡”），在省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只支付醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、退休異地安置及其他符合辦理異地就醫(yī)的參保人員適用本辦法。

（三）各統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)條件是：計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)符合國(guó)家“金保工程”標(biāo)準(zhǔn)，并按《河北省異地就醫(yī)應(yīng)用服務(wù)接入規(guī)范》要求進(jìn)行了升級(jí)改造，接入河北省異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)；參保人員使用社會(huì)保障卡；異地就醫(yī)統(tǒng)一執(zhí)行全省統(tǒng)一編碼的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，各統(tǒng)籌區(qū)目錄要與省異地目錄編碼匹配對(duì)接，疾病目錄按ICD-10編碼執(zhí)行。

（四）河北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心建立省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算管理工作，結(jié)算平臺(tái)為總節(jié)點(diǎn)，建立河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“異地系統(tǒng)”），通過(guò)異地系統(tǒng)與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地參保人員就醫(yī)信息實(shí)時(shí)傳輸、費(fèi)用直接結(jié)算。

（五）各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備異地就醫(yī)結(jié)算管理專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)外參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算工作，做好與其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)費(fèi)用清算工作。

（六）異地安置和轉(zhuǎn)診人員異地就醫(yī)，執(zhí)行參保地相關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

二、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理

(一)各統(tǒng)籌區(qū)原已批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，均可申請(qǐng)作為異地就醫(yī)定點(diǎn)單位。由各市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省醫(yī)保中心申報(bào)當(dāng)?shù)財(cái)M接入全省異地系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的定點(diǎn)名單，經(jīng)人社廳認(rèn)定后，由省醫(yī)保中心公布省異地就醫(yī)定點(diǎn)單位名單。定點(diǎn)單位年度協(xié)議評(píng)審不合格，由省人社廳取消其定點(diǎn)資格。

（二）各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)服務(wù)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，列入年度考核和日常管理范圍，使異地就醫(yī)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店享受與本地參保人員同等的醫(yī)療、購(gòu)藥服務(wù)。

三、異地就醫(yī)手續(xù)的辦理

（一）參保人員異地住院、慢性病門診就醫(yī)手續(xù)辦理。參保人員異地住院、慢性病門診和其他涉及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的就醫(yī)行為，應(yīng)按照參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地系統(tǒng)上確認(rèn)異地就醫(yī)狀態(tài)、定點(diǎn)及時(shí)限。

（二）個(gè)人賬戶的使用，已辦理異地就醫(yī)的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可直接持卡進(jìn)行門診就醫(yī)和購(gòu)藥，不需要再辦理任何手續(xù)。

（三）未辦理異地安置的參保人員，在異地因病情危急需要急診搶救，由參保單位或參保人員親屬在搶救發(fā)生后的3個(gè)工作日內(nèi)，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供病情資料備案，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)核實(shí)并在異地系統(tǒng)上確認(rèn)異地就醫(yī)狀態(tài)，同時(shí)補(bǔ)錄費(fèi)用明細(xì)。

（四）參保人員在異地醫(yī)療期間如需要再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)，參保單位、參保人員本人或其親屬應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供病情資料備案。

四、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

（一）異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算行為。

（二）參保人員異地普通門診和異地購(gòu)藥可直接持卡在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店用個(gè)人賬戶予以支付；參保人員慢性病門診等需要統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，屬個(gè)人自付部分費(fèi)用可用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。

（三）參保人員住院時(shí)，須持本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門進(jìn)行登記。住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須每日將當(dāng)天發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用錄入異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，同時(shí)傳輸至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和省醫(yī)保中心。出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)異地系統(tǒng)按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，核定醫(yī)保基金支付額。醫(yī)保基金支付部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行結(jié)算，其余部分由參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付。

（四）參保人員住院期間，所在單位或本人欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，本次住院的全部醫(yī)療費(fèi)由本人支付，出院后回參保地按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。

（五）就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前完成上月異地就醫(yī)費(fèi)用的初審，將審核結(jié)果記錄在異地系統(tǒng)中，通過(guò)異地系統(tǒng)通知對(duì)應(yīng)的參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到通知后的5個(gè)工作日內(nèi)審核提交反饋意見(jiàn)，逾期視同無(wú)異議。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月25日結(jié)束上月費(fèi)用審核，并將確認(rèn)后的審核扣款結(jié)果記錄通過(guò)異地系統(tǒng)上傳到省醫(yī)保中心。

（六）參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，屬于個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月進(jìn)行對(duì)賬并結(jié)算（不扣除預(yù)留保證金）。

（七）石家莊市以外其他市參保人員在省會(huì)就醫(yī)結(jié)算，由省醫(yī)保中心直接承辦結(jié)算。

五、異地就醫(yī)費(fèi)用清算

（一）異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用清算行為。

（二）省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全省各市異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的清算工作。各市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算工作。省、市兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定設(shè)立異地就醫(yī)費(fèi)用清算賬戶。

（三）省醫(yī)保中心在每月末3個(gè)工作日內(nèi)在異地系統(tǒng)上生成《省異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)基金清算平衡表》，各市在3個(gè)工作日內(nèi)完成與省醫(yī)保中心的對(duì)賬，并審核確認(rèn)。省醫(yī)保中心對(duì)未進(jìn)行審核確認(rèn)的，將視同審核通過(guò)進(jìn)行結(jié)算。

（四）省醫(yī)保中心在季度結(jié)束后的10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)每月《省異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)基金清算平衡表》計(jì)算出各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收和應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)異地系統(tǒng)通知各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10日內(nèi)將應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)匯出，省醫(yī)保中心在收到款項(xiàng)后的15個(gè)工作日內(nèi)，將款項(xiàng)撥付到應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)的市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

六、異地就醫(yī)費(fèi)用審核稽核工作

（一）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核稽核是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性進(jìn)行檢查和監(jiān)督，使其符合相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

（二）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核稽核由就醫(yī)地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)異地系統(tǒng)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行網(wǎng)上審核，對(duì)可能存在違規(guī)行為的，須進(jìn)行實(shí)地稽核，并將違規(guī)費(fèi)用、扣款等詳細(xì)記錄在異地系統(tǒng)中。

（三）參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可利用異地系統(tǒng)審核本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地的就醫(yī)費(fèi)用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，通過(guò)異地系統(tǒng)向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出稽核請(qǐng)求。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行實(shí)地稽核，并在15日內(nèi)將結(jié)果反饋參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)在異地系統(tǒng)中記錄違規(guī)、扣款費(fèi)用。

（四）參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就稽核情況產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，由省醫(yī)保中心協(xié)調(diào)解決。

七、信息系統(tǒng)的管理

（一）各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行信息系統(tǒng)管理相關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理基礎(chǔ)上，設(shè)置專人專崗，明確劃分業(yè)務(wù)操作人員、系統(tǒng)維護(hù)人員的職責(zé)和權(quán)限，體現(xiàn)不相容崗位的相互分離原則。

（二）按照異地系統(tǒng)規(guī)定的流程，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問(wèn)、使用和維護(hù)的操作。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得隨意變更流程，如有變更需上報(bào)省醫(yī)保中心，經(jīng)分析評(píng)估后，做統(tǒng)一調(diào)整。

（三）認(rèn)真做好上傳下載系統(tǒng)配置參數(shù)、業(yè)務(wù)參數(shù)和更新相關(guān)庫(kù)表等數(shù)據(jù)同步工作，定期檢查相關(guān)的系統(tǒng)運(yùn)行日志，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，有關(guān)數(shù)據(jù)及相關(guān)資料一定要堅(jiān)持本地備份和遠(yuǎn)程備份，保證參保人員異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整和安全。

八、附則

（一）各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理工作要接受同級(jí)人力資源和社會(huì)保障

（二）本辦法由河北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)解釋。

（三）本辦法從 2014年1 月1 日起實(shí)施。