國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅近日撰文表示,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進行了一年。近期，三年改革的五項重點任務(wù)實施到了攻堅階段。為全面貫徹落實中央的決策部署，完成醫(yī)改任務(wù)，盡快使老百姓得到醫(yī)改的實惠，就必須牢牢把握醫(yī)改的方向、原則和政策，進一步理清思路，澄清問題，不斷研究和處理好改革中出現(xiàn)的新情況和新矛盾。

堅持公益性是深化改革的主線

張茅認(rèn)為,公益性是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的界定。這次醫(yī)改首先在這個問題上達成了共識。遵循公益性原則，醫(yī)改方案強調(diào)“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求”。

在我國，基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品是這次醫(yī)改首次提出來的，是改革開放和經(jīng)濟社會發(fā)展的成果，是建設(shè)現(xiàn)代國家的必然要求，體現(xiàn)黨“以人為本”的執(zhí)政理念。首先，它的提出基于把基本醫(yī)療服務(wù)看作每個公民應(yīng)該享有的一項基本權(quán)益，關(guān)系群眾切身利益的需求，更加注重公平、共享，縮小不同地區(qū)、不同群體之間的差距。其次，作為公共產(chǎn)品，可以通過適宜技術(shù)、基本藥物等有效措施，減輕群眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，防止因病致貧，對于社會來說還具有減少疾病“負(fù)外部性”的意義，防御疾病流行，保證社會安定，促進經(jīng)濟社會發(fā)展。

堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，意味著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要體現(xiàn)全體居民均等受益和社會效益第一的原則，不以營利為目的，即不以追求利潤最大化為目的。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性也是緩解“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵。在改革開放初期，為解決醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費短缺，也為解決當(dāng)時出現(xiàn)的“看病難、住院難、手術(shù)難”的問題，政策上曾允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行創(chuàng)收，甚至承包經(jīng)營，由此，重經(jīng)濟收益、輕公益目標(biāo)的問題開始顯現(xiàn)。1997年，黨中央、國務(wù)院作出《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。但是一些體制機制方面深層次的矛盾沒有得到根本性解決，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍有趨利行為，使“看病難、看病貴”成為群眾反映強烈的問題。這次深化醫(yī)改，黨中央、國務(wù)院的醫(yī)改意見更進一步強調(diào)，“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，“從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則”。因此，維護公益性是深化改革的關(guān)鍵，政府投入則是保證公益性的前提條件。

公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在維護公益性的過程中需要動員和消耗大量人力、財力和物力。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達的今天，治病救人需要的成本越來越高，特別是需要具有高尚醫(yī)德和職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員付出辛勤的勞動，對此，要提供必要的物質(zhì)補償。

加強基層建設(shè)和公立醫(yī)院改革

張茅表示,這次醫(yī)改的重點是保基本、強基層，同時提出積極穩(wěn)妥地推進公立醫(yī)院改革，這兩項任務(wù)構(gòu)成醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系之一——醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的內(nèi)容，改革中需要注重它們在整個醫(yī)療服務(wù)體系中相互聯(lián)系、相互促進的關(guān)系。

（一）強基層是緩解“看病難看病貴”的重要舉措

我國經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，衛(wèi)生資源配置不合理，大量衛(wèi)生資源集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和城市，特別是優(yōu)質(zhì)資源集中在大中型醫(yī)院，公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)資源嚴(yán)重不足，醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷較低，缺乏培訓(xùn)。縣醫(yī)院技術(shù)能力薄弱，在縣域內(nèi)輻射、帶動能力不足，不能滿足群眾日益增長的醫(yī)療保健需求。城市社區(qū)同樣存在能力不足的問題，基層和大醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診沒有得到有效實施。城鄉(xiāng)基層與二三級醫(yī)院之間差距不斷加大。

一般情況下，隨著收入、服務(wù)價格的變化，衛(wèi)生需求會發(fā)生變化，但是，衛(wèi)生產(chǎn)品需求的一種特殊性，是體現(xiàn)在衛(wèi)生產(chǎn)品實物上和時間上有限的可替代性，在沒有替代產(chǎn)品的時候，需求是剛性的，價格彈性較低。人們?yōu)闈M足需求，愿意支付任何價格。群眾不愿意去基層就診，主要是對醫(yī)療服務(wù)水平不放心、不信任，因此大病、小病都不可替代地要到大醫(yī)院治療。醫(yī)療機構(gòu)級次越高，醫(yī)藥成本費用必然越高。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示，2009年，綜合醫(yī)院門診次均醫(yī)療費用在部、省、市屬和縣級醫(yī)院分別為305元、238元、165元、110元；出院病人平均醫(yī)藥費四級醫(yī)院分別為1.52萬元、1.21萬元、7200元、3000元。專家估計，目前，在大醫(yī)院門診患者中，50％以上得的是常見病多發(fā)病，完全可以在基層得到有效診治。在我國這樣一個13億人口的發(fā)展中國家，如果多數(shù)人完全依賴大醫(yī)院的服務(wù)，會加重國家、社會和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是不可持續(xù)的。

所以，保基本，必然要強基層，形成基層與大醫(yī)院之間分工協(xié)作的機制。本次醫(yī)改方案中提出了加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的策略。一是加強縣醫(yī)院能力建設(shè)，3年內(nèi)使2000所縣醫(yī)院達到二級甲等標(biāo)準(zhǔn)，使農(nóng)村地區(qū)常見病、多發(fā)病在縣級醫(yī)院就可以得到很好的診療，部分重癥患者能夠得到及時診治，農(nóng)村地區(qū)絕大多數(shù)疾病的診療在縣級醫(yī)院就可以得到解決，實現(xiàn)“大病不出縣”。二是在完成2.9萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)基礎(chǔ)上，繼續(xù)建設(shè)5000個中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真正發(fā)揮農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的中樞作用。三是加強村衛(wèi)生室建設(shè)，中央轉(zhuǎn)移支付支持貧困地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，強化農(nóng)村衛(wèi)生保健網(wǎng)底功能。“十二五”期間在此基礎(chǔ)上，要進一步擴大縣級醫(yī)院建設(shè)的范圍，包括城市的區(qū)，使基層服務(wù)體系的“龍頭”切實健全完善。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，還是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其主要工作是公共衛(wèi)生、常見病和多發(fā)病診治、慢性病管理等。公共衛(wèi)生服務(wù)體系與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的強化和提升，可以保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率和群眾的就醫(yī)需求，提高衛(wèi)生資源的總體效果和效益。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)既可以緩解“看病貴”的問題，又可以減輕大醫(yī)院“看病難”的壓力，是既符合國情，又符合衛(wèi)生發(fā)展一般規(guī)律的必然選擇。

（二）公立醫(yī)院改革發(fā)展是強基層的有力支撐

有人認(rèn)為，基本醫(yī)療只是在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向普通老百姓提供的服務(wù)。根據(jù)對基本醫(yī)療的界定，只要是基本醫(yī)療保障可負(fù)擔(dān)的，原則上都屬于基本醫(yī)療范圍。一定意義上，三級醫(yī)院是基本醫(yī)療服務(wù)的骨干力量，一是要為區(qū)域內(nèi)基層及其他醫(yī)療機構(gòu)提供診療技術(shù)支持；二是要成為全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的培訓(xùn)基地，為基層人才隊伍建設(shè)提供保障。近期公立醫(yī)院改革的一項重要任務(wù)就是優(yōu)化二三級醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、結(jié)構(gòu)和布局，形成大醫(yī)院支持、指導(dǎo)、幫助基層，多元化、多層次的辦醫(yī)格局。在城市要通過加強大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的縱向聯(lián)系，建立起雙向轉(zhuǎn)診機制；在農(nóng)村要通過建立長期對口支援縣級醫(yī)院的制度，提高縣級醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量。在這一過程中，大醫(yī)院也要得到技術(shù)提升和發(fā)展，發(fā)揮在急危重癥和疑難癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的支持、引領(lǐng)作用，增強服務(wù)和輻射能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公立醫(yī)院都提供基本醫(yī)療服務(wù)，是群眾看病就醫(yī)的場所，其服務(wù)直接關(guān)系到群眾的感受。隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民的收入不斷增加，人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求層次也日益提高，對醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的期望和要求。人們住院治病不僅希望得到最佳療效，還重視看病中的感受，在乎醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，希望得到尊重體貼的服務(wù)和舒適的就醫(yī)環(huán)境，追求更加個性化的醫(yī)療護理服務(wù)。患者的滿意度是國內(nèi)外公認(rèn)的衡量醫(yī)療服務(wù)績效的重要指標(biāo)，要使群眾盡快在公立醫(yī)院改革中得到實惠，滿足期待，就要求公立醫(yī)院在改革中堅持“以病人為中心”，加強內(nèi)部服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)。衛(wèi)生部就此印發(fā)了《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾就醫(yī)看病難的若干意見》，主要措施是：堅持推進預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，增加便民措施；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平；改革醫(yī)療收費服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理；規(guī)范臨床護理服務(wù)，實施整體護理模式；加強精細(xì)化管理，提高服務(wù)績效；落實患者安全目標(biāo)，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進；開展重大疾病規(guī)范化診療，有效減輕患者負(fù)擔(dān)；加強投訴管理，積極推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。這些便民利民措施，只有在深化公立醫(yī)院改革中才能有效推進，并形成長效機制。這些措施的有效實施，也將為公立醫(yī)院管辦分開、醫(yī)藥分開，建立法人治理結(jié)構(gòu)等體制機制改革創(chuàng)造更加有利的內(nèi)外部條件。

公立醫(yī)院改革試點已經(jīng)在全國啟動，國家選擇了16個城市作為聯(lián)系點，各個城市正在完善試點方案，從實際出發(fā)，選擇改革的突破口，逐步推開。按照國務(wù)院批準(zhǔn)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，各地也要選擇1－2個城市或城區(qū)開展試點。在試點中，要把加強公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的對口協(xié)作和支援，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革發(fā)展作為重要內(nèi)容，為建立和鞏固基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。

轉(zhuǎn)換機制是實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的根本途徑

在增加投入的基礎(chǔ)上，只有建立確保公平效率的長效機制，才能將投入轉(zhuǎn)化為人民群眾實實在在的利益，否則投入可能只變成了機構(gòu)的收入。轉(zhuǎn)換機制就是要通過一系列的制度創(chuàng)新，從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制。轉(zhuǎn)換機制的目的是為了切實保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，同時也要有利于調(diào)動廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性、保障醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。轉(zhuǎn)換機制要兼顧公平和效率，既要縮小醫(yī)療保障和服務(wù)差距、實現(xiàn)社會公平，也不能養(yǎng)懶人、吃大鍋飯、搞平均主義。但是，有的地方只注重投入不努力改變機制，結(jié)果資金投入越多矛盾越大，特別是人員經(jīng)費成為剛性增長，政府難以承受，醫(yī)務(wù)人員還沒有積極性，廣大群眾不滿意，衛(wèi)生發(fā)展陷入困境。

當(dāng)前，加快轉(zhuǎn)換機制，可從如下幾個方面著力。一是將完善基層補償機制與解決“以藥補醫(yī)”和運行機制改革相結(jié)合。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度，不僅要解決基本藥物零差率銷售的補償問題，還要落實其他相應(yīng)補助政策，建立合理的補償機制，同時推進人事分配制度改革，強化績效考核，確保機構(gòu)履行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能，提高服務(wù)效率。二是將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與優(yōu)化資源配置相結(jié)合。在增加投入加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、提高服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，抓緊開展社區(qū)首診試點，建立分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，形成協(xié)調(diào)有序的就醫(yī)格局。鼓勵通過醫(yī)療資源重組、社會力量辦醫(yī)舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，鼓勵有資質(zhì)人員開辦診所或個體開業(yè)。三是將落實政府投入政策、完善醫(yī)療保障制度與探索建立新的支付機制和費用控制機制相結(jié)合。政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入不斷增加，新農(nóng)合政府補助水平也逐步提高。要加強機構(gòu)收支管理，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用適宜人力、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物；也要探索開展新農(nóng)合參合人口特大病保障試點和按病種付費、總額預(yù)付等支付方式改革。四是將落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)提供機制相結(jié)合。促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，改“坐堂服務(wù)”為“主動服務(wù)”、“上門服務(wù)”，嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)規(guī)范，建立績效考核制度，逐步建立一套穩(wěn)定、可持續(xù)的公共衛(wèi)生服務(wù)新機制。

由此看，絕不能把建立基本醫(yī)療保障制度、完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和建立基本藥物制度這“四項基本”簡單看作是發(fā)展問題，增加投入僅僅是具備了發(fā)展的必要條件。“四項基本”是建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)容、途徑和手段，每一項任務(wù)中都有體制機制改革的內(nèi)容，要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，必須以改革推動發(fā)展，把加大投入、建立體系、提供服務(wù)與體制創(chuàng)新、機制轉(zhuǎn)換、結(jié)構(gòu)調(diào)整同步推進，不能顧此失彼。