近年來(lái)，廈門市醫(yī)保部門直面群眾就醫(yī)購(gòu)藥痛點(diǎn)難點(diǎn)，聚焦偏遠(yuǎn)地區(qū)購(gòu)藥不便、藥品安全風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣等問(wèn)題，創(chuàng)新實(shí)施“一圖一碼一事”集成改革，以系統(tǒng)性舉措提升醫(yī)保服務(wù)效能和群眾滿意度。改革通過(guò)科學(xué)繪制醫(yī)療資源規(guī)劃圖、全面應(yīng)用藥品追溯碼、高效辦成醫(yī)保關(guān)鍵事等措施，有效解除群眾后顧之憂，推動(dòng)了醫(yī)保基金安全規(guī)范運(yùn)行。

繪好一張圖 資源配置更有序

2015年，廈門依規(guī)取消醫(yī)保定點(diǎn)審批后，兩年內(nèi)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)快速增長(zhǎng)。規(guī)模的急劇擴(kuò)張，雖然增加了服務(wù)供給，但無(wú)序增長(zhǎng)的環(huán)境易滋生欺詐騙保等損害群眾利益、危及醫(yī)保基金安全的違法違規(guī)現(xiàn)象。

針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“小、散、多”等治理難題，廈門市率先在全國(guó)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥資源規(guī)劃，做好“定點(diǎn)規(guī)劃一張圖”，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理布局，加強(qiáng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌分配，滿足群眾就醫(yī)購(gòu)藥需求。

優(yōu)化資源配置。根據(jù)已有定點(diǎn)資源覆蓋范圍、服務(wù)半徑、人群分布、疾病譜、就醫(yī)需求等關(guān)鍵要素，統(tǒng)籌計(jì)算服務(wù)缺口。在摸清底數(shù)、結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，細(xì)化資源規(guī)劃的存量管理和增量規(guī)劃。繼而開(kāi)發(fā)建設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃信息系統(tǒng)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化，每年將全市醫(yī)藥服務(wù)資源進(jìn)行網(wǎng)格化解構(gòu)。最終制定差異化發(fā)展規(guī)劃，如資源相對(duì)飽和區(qū)域，鼓勵(lì)適當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量；相對(duì)平衡區(qū)域，擇優(yōu)納入管理提升服務(wù)可及性；相對(duì)不足區(qū)域，加強(qiáng)資源覆蓋，滿足就醫(yī)購(gòu)藥需求，從而引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理布局、優(yōu)化結(jié)構(gòu)。

健全評(píng)估體系。構(gòu)建一套涵蓋布局合理、服務(wù)便民、管理規(guī)范等五大方面共計(jì)17項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)的評(píng)估體系。該體系通過(guò)細(xì)化量化評(píng)估指標(biāo)，明確違規(guī)行為的處理規(guī)則，并完善協(xié)議退出機(jī)制，確保評(píng)估過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性。由于指標(biāo)量化客觀，有效消除了自由裁量空間，不僅保障了評(píng)估的公平性、公正性和可操作性，更有效引導(dǎo)資源向服務(wù)相對(duì)薄弱的區(qū)域傾斜。

完善監(jiān)督機(jī)制。一方面，引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，同時(shí)與紀(jì)檢監(jiān)察部門緊密協(xié)作，形成監(jiān)督合力。具體操作上，對(duì)評(píng)估專家和被評(píng)估對(duì)象均實(shí)行“雙隨機(jī)”管理：評(píng)估當(dāng)天隨機(jī)抽取專家組成員和評(píng)估對(duì)象；評(píng)估過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分并當(dāng)場(chǎng)公布評(píng)分結(jié)果，同時(shí)向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接反饋評(píng)估情況。評(píng)估全程錄音錄像，做到全留痕、可核查、可追溯；另一方面，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，將相關(guān)的規(guī)劃設(shè)計(jì)方案與機(jī)構(gòu)布局地圖等核心信息在官方網(wǎng)站主動(dòng)公開(kāi)，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。

改革后，廈門市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)年增長(zhǎng)率由2017年的39.2%降至目前0.8%，總體解決數(shù)量過(guò)多、供需失衡的問(wèn)題。轉(zhuǎn)變不僅體現(xiàn)在增長(zhǎng)率的下降，更重要的是樹(shù)立了嚴(yán)格準(zhǔn)入、規(guī)范經(jīng)營(yíng)的理念，促使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將重心轉(zhuǎn)向提升自身服務(wù)能力和質(zhì)量，著力“苦練內(nèi)功”。由此，廈門市逐步建立起一套“有進(jìn)有出、優(yōu)勝劣汰”的動(dòng)態(tài)調(diào)整長(zhǎng)效機(jī)制。

用好一條碼 群眾購(gòu)藥更安心

在國(guó)家醫(yī)保局部署下，廈門市率先啟動(dòng)醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集與應(yīng)用試點(diǎn)。面臨數(shù)據(jù)系統(tǒng)的升級(jí)改造，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普遍對(duì)改造流程復(fù)雜、成本增加、患者等候時(shí)間延長(zhǎng)有擔(dān)憂，在廈門市委編辦的支持下，廈門市醫(yī)保部門迅速組建涵蓋監(jiān)管、信息等骨干組成的專班，走訪30余家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)研實(shí)情，明確“先藥店后醫(yī)療機(jī)構(gòu)、先整盒銷售后拆零銷售、先藥品后高值耗材、先信息歸集后擴(kuò)展應(yīng)用”的試點(diǎn)路徑，并推出系統(tǒng)改造支持、“頭雁”引領(lǐng)和分類培訓(xùn)等“扶上馬”措施。

在國(guó)家醫(yī)保局和廈門市政府共同支持下，雙方共建全國(guó)首個(gè)藥品耗材追溯碼數(shù)據(jù)應(yīng)用中心，為每盒藥品賦予唯一“身份證”，共同推動(dòng)建立健全科學(xué)高效的全國(guó)醫(yī)保藥品耗材追溯碼應(yīng)用管理體系。為推進(jìn)該項(xiàng)工作，廈門市醫(yī)保部門制定了一套涵蓋溯源采集、激勵(lì)引導(dǎo)與便民查詢的智慧監(jiān)管體系。

推進(jìn)“多碼匹配”，以數(shù)據(jù)技術(shù)支撐精準(zhǔn)溯源。廈門市醫(yī)保部門通過(guò)推進(jìn)“多碼匹配”機(jī)制，依托藥品追溯碼、耗材UDI碼、國(guó)家醫(yī)保編碼和商品條形碼，構(gòu)建全市統(tǒng)一的藥品耗材多碼匹配庫(kù)，供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢調(diào)用，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)100%追溯碼信息采集全覆蓋，只需“掃一次碼”，即可完成識(shí)別、出庫(kù)、支付、結(jié)算全流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品全生命周期的精準(zhǔn)跟蹤。

推進(jìn)“應(yīng)掃盡掃”，以激勵(lì)協(xié)同打通實(shí)施堵點(diǎn)。創(chuàng)新推出醫(yī)保基金績(jī)效管理舉措，以績(jī)效方式激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化“賦碼溯源”自覺(jué)性。在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保項(xiàng)目與自費(fèi)項(xiàng)目的采集全覆蓋、藥品追溯碼與耗材UDI碼的類別全覆蓋、定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型全覆蓋、“招—采—用”藥品耗材流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的全覆蓋。

推進(jìn)“愿查能查”，以服務(wù)強(qiáng)化監(jiān)管防范回流藥。拓展追溯碼應(yīng)用維度，開(kāi)發(fā)支持醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢、申報(bào)和調(diào)用的多碼匹配數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升信息化和精細(xì)化管理水平。同時(shí)，構(gòu)建藥品重復(fù)銷售、串換及視頻監(jiān)控等風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，實(shí)現(xiàn)違法違規(guī)行為疑點(diǎn)可查可溯、永久存檔。積極推廣國(guó)家醫(yī)保APP“藥品信息查詢”功能，及時(shí)向公眾推送藥品安全提示，從源頭遏制假藥、劣藥和回流藥流通。

辦好一件事 群眾辦事享便利

“手機(jī)點(diǎn)了幾下，新生兒醫(yī)保參保報(bào)銷就‘秒批’了，太方便了！”剛生完二胎的市民鄭女士，還沒(méi)出院，就在“掌上”辦完了新生兒醫(yī)保“出生一件事”。5年前生育一胎時(shí)，鄭女士前后跑了好幾個(gè)部門，等了2個(gè)月，才拿到報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。翻天覆地的變化，也讓這位“新廈門人”深切體會(huì)到廈門醫(yī)保的“速度”和“溫度”。針對(duì)醫(yī)保辦事不夠方便、報(bào)銷要墊資、跑腿等痛點(diǎn)、難點(diǎn)，廈門市積極推動(dòng)醫(yī)保“高效辦成一件事”，創(chuàng)新打造醫(yī)保便民服務(wù)新模式。

推出“秒批秒辦”服務(wù)。廈門市在全國(guó)首創(chuàng)推出新生兒醫(yī)保參保報(bào)銷服務(wù)項(xiàng)目。新生兒父母足不出戶即可辦結(jié)新生兒參保及醫(yī)保待遇即時(shí)享受，辦事時(shí)限從60天縮短至線上1分鐘。“秒批”服務(wù)在廈門市開(kāi)設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋，有效銜接“出生一件事”。同時(shí)，在全省首推生育津貼申領(lǐng)“零跑”服務(wù)，將“人找待遇”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按稣胰恕薄Ｉ觐I(lǐng)人根據(jù)短信提醒完善個(gè)人信息，即可靜待生育津貼待遇發(fā)放，全市16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線該服務(wù)，服務(wù)范圍覆蓋全市6個(gè)轄區(qū)。此外，推動(dòng)職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休“無(wú)感辦”，聯(lián)動(dòng)組織部門、人社部門，以跨部門數(shù)據(jù)共享破解職工退休醫(yī)社保“多窗跑”難題。符合條件的養(yǎng)老退休職工可直接辦結(jié)醫(yī)保退休手續(xù)，年限不足需要補(bǔ)繳的人員也可收到提醒短信服務(wù)。截至今年10月，全市超14萬(wàn)名退休人員在家“無(wú)感”直享醫(yī)保退休待遇。不僅如此，廈門市還在全省率先實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)就醫(yī)免備案、省外就醫(yī)秒備案。

優(yōu)化升級(jí)“指尖上的醫(yī)保”。全市醫(yī)保系統(tǒng)嚴(yán)格落實(shí)省級(jí)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，實(shí)現(xiàn)市區(qū)經(jīng)辦窗口無(wú)差別辦理及公共服務(wù)事項(xiàng)“六統(tǒng)一”，線上線下服務(wù)無(wú)差別、同標(biāo)準(zhǔn)受理。打造綜合柜員服務(wù)模式，開(kāi)通“老弱孕幼”綠色通道，服務(wù)事項(xiàng)100%實(shí)現(xiàn)“全城通辦”“一窗通辦”。落實(shí)承諾辦結(jié)、容缺受理機(jī)制，銜接“最多采一次”“電子證照”調(diào)用，辦事效率大幅提升。超過(guò)90%的醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，同步上線高頻便民查詢服務(wù)事項(xiàng)。充分發(fā)揮全市430余臺(tái)“e政務(wù)”自助機(jī)“分布廣、網(wǎng)點(diǎn)多”的綜合優(yōu)勢(shì)，集成上線醫(yī)保業(yè)務(wù)查詢辦理功能，推動(dòng)醫(yī)保事項(xiàng)“7×24小時(shí)全天候”自助辦。延伸服務(wù)至全市41個(gè)鎮(zhèn)（街道）、551個(gè)村（社區(qū)）便民服務(wù)代辦點(diǎn)，通過(guò)靠前聯(lián)辦，12項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)和35項(xiàng)醫(yī)保便民事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)家門口“就近辦”。

探索打造“臺(tái)胞身邊的醫(yī)保”。臺(tái)胞陳先生由于工作原因，與家人長(zhǎng)期在廈門居住，對(duì)于醫(yī)保服務(wù)的提升，他感觸頗深。“健保核退涉及的手續(xù)很繁瑣，原來(lái)要帶一大堆資料親自回臺(tái)辦理，時(shí)間長(zhǎng)，現(xiàn)在在醫(yī)院就能直接辦，不用跑腿又省時(shí)，對(duì)我們臺(tái)胞來(lái)說(shuō)太方便了。”2020年3月，針對(duì)在廈臺(tái)胞產(chǎn)生就醫(yī)費(fèi)用回臺(tái)報(bào)銷困難的問(wèn)題，廈門率先在臺(tái)胞就醫(yī)較多的長(zhǎng)庚醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保臺(tái)胞服務(wù)站，創(chuàng)新為臺(tái)胞提供健保門急診及住院（5日內(nèi)）醫(yī)療費(fèi)核退協(xié)辦服務(wù)，臺(tái)胞只需在醫(yī)院一次性提交材料，報(bào)銷費(fèi)用直接打入臺(tái)胞銀行賬戶。這幾年，陳先生小孩由于外傷及呼吸道感染等病癥，前后共在長(zhǎng)庚醫(yī)院辦理了7次健保核退代辦，無(wú)需跑腿、費(fèi)心，切實(shí)感受到廈門醫(yī)保服務(wù)的便捷。截至2025年7月，廈門健保核退協(xié)辦服務(wù)現(xiàn)已逐步推廣至22家醫(yī)院，覆蓋全市6個(gè)轄區(qū)。廈門還進(jìn)一步優(yōu)化臺(tái)胞醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，全國(guó)首創(chuàng)推行“醫(yī)保+公證”院內(nèi)服務(wù)，推動(dòng)臺(tái)胞健保核退公證環(huán)節(jié)前移至醫(yī)保臺(tái)胞服務(wù)站，實(shí)現(xiàn)“院內(nèi)直辦”“線上公證”。如今，在廈臺(tái)胞發(fā)生住院5日以上（含5日）醫(yī)療費(fèi)用，可直接在就近的醫(yī)保臺(tái)胞服務(wù)站完成涉臺(tái)公證所需材料的線上提交、申請(qǐng)和審核等全套手續(xù)，這些舉措有效簡(jiǎn)化了流程，壓縮了辦理時(shí)間，真正做到了讓臺(tái)胞“少跑腿”，辦事更便利。（夏壹保）