?各轄市、區(qū)人民政府，鎮(zhèn)江新區(qū)管委會，市各委辦局，各直屬位、企事業(yè)單位：

為加快推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，促進醫(yī)療保險制度可持續(xù)展，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)〔2009〕6號）精神和省政府2011年醫(yī)改目標責任書，合市情實際，經(jīng)市政府第31次常務(wù)會議研究，現(xiàn)就全市推進醫(yī)保險市級統(tǒng)籌工作提出如下意見：

一、推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的總體要求

按照“統(tǒng)一政策、分級管理、預算調(diào)劑、運行一體”的原則統(tǒng)一全市醫(yī)療保險主要政策，提高醫(yī)療保險公平性，促進制度持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險經(jīng)辦流程和定點管理，提升服務(wù)能力；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加快實現(xiàn)全市醫(yī)療保險民卡就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)；在全市醫(yī)療保險基分級管理的基礎(chǔ)上，建立完善風險調(diào)劑金管理制度，增強基金保障和抗風險能力。到2011年底，實現(xiàn)全市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌2012年，全面實現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。

二、突出重點，全面推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

（一）統(tǒng)一政策標準。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市執(zhí)行一的社會醫(yī)療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據(jù)社會險征繳的有關(guān)規(guī)定，負責本地各項醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

（二）統(tǒng)一待遇水平。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市統(tǒng)一行“三個目錄”，并按各項規(guī)定的標準、支付范圍和管理辦法一執(zhí)行。作為過渡，個別待遇標準可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基上，暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。

（三）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會保險法》和市級統(tǒng)籌的求，切實理順醫(yī)療保險管理體制，對各項基本醫(yī)療保險實行一化管理，解決部門職責交叉，減少經(jīng)辦和信息資源浪費。根據(jù)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標準，做好經(jīng)辦理工作。

（四）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、點零售藥店管理制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規(guī)罰等辦法；統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、服務(wù)協(xié)議管理標準、療費用結(jié)算模式。本著有利于落實各級權(quán)責的原則，對醫(yī)保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監(jiān)管相互協(xié)調(diào)的就醫(yī)和醫(yī)療費用管理模式。

（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“五險合一”和“金保工程”設(shè)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡(luò)平臺。

數(shù)據(jù)集中到市級前，各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標準和社會障卡標準，加快系統(tǒng)升級改造，確保網(wǎng)絡(luò)運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的目標。

三、建立醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度

從市級統(tǒng)籌之日起，全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險風險金調(diào)劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，專款專用。市級調(diào)劑金由市人社、財政部門統(tǒng)一調(diào)度使用，具體辦法另行定。

同時，落實基金預算管理制度，加強基金預算編制工作，化預算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。建立健全風險調(diào)劑金清算制度，晰基金責任，適時進行清算。建立完善風險調(diào)劑金內(nèi)部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風險調(diào)劑金收支況，實現(xiàn)財務(wù)信息公開透明。

四、扎實推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作

1.加強組織領(lǐng)導。推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點工作和明確任務(wù)。各地要高度重視，切加強組織領(lǐng)導，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統(tǒng)籌前，各地不得自行調(diào)整有關(guān)政策。

2.加強調(diào)查研究。各地要高度重視調(diào)查研究工作，按照全總體要求，結(jié)合本地實際，制定具體的實施方案，并采取得力施，認真扎實的做好實施方案的宣傳、學習和培訓。實施方案成后及時報市人社局、財政局、衛(wèi)生局備案。

3.加強指導督查。市人社、財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門要加強市級統(tǒng)籌的指導和協(xié)調(diào)，適時開展督查，及時研究解決市級統(tǒng)推進過程中出現(xiàn)的問題。要根據(jù)市級統(tǒng)籌工作的需要，加快整醫(yī)療保險行政和經(jīng)辦資源，明確實施市級統(tǒng)籌后經(jīng)辦機構(gòu)的職和經(jīng)費渠道，確保市級統(tǒng)籌工作的順利開展。

附件：全市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策調(diào)整方案

二○一一年九月一日

附件：

全市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策調(diào)整方案總體思路：按照全市“兩基本一救助”的社會醫(yī)療保障制體系，根據(jù)“統(tǒng)一政策、分級管理、預算調(diào)劑、運行一體”的則，采取設(shè)立過渡期的方法，到2011年底，實現(xiàn)全市醫(yī)療保險級統(tǒng)籌；2012年，全面實現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。

一、統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險

1.繳費基數(shù)。按照“五險合一”的要求，將全市醫(yī)療保險費基數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，以60%作為費基數(shù)。過渡期內(nèi)，靈活就業(yè)人群最低繳費基數(shù)由各地自行確定。

2.繳費比例。全市統(tǒng)一執(zhí)行11%的繳費比例，其中單位9%個人2%；個人參保按11%的比例全部由個人繳費。

3.繳費年限。全市統(tǒng)一執(zhí)行“男30年、女25年”的最低繳年限規(guī)定。目前與此規(guī)定不一致的轄市應(yīng)調(diào)整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。

4.個人賬戶。全市統(tǒng)一劃入標準：在職人員45周歲以下的本人上年度工資總額的4%劃入，45周歲(含45周歲)以上按5%入；退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。過渡期內(nèi)各地可根據(jù)基金收支平衡原則，自行確定個人賬戶劃入的比例。

將個人賬戶分設(shè)為一級賬戶和二級賬戶，各地可參照市區(qū)政策拓展二級賬戶使用功能。過渡期內(nèi)，各地二級賬戶劃入的標可暫不同，但二級賬戶須可用于抵個人起付標準和個人先付用，并實行“即時結(jié)算”。

5.起付標準。國發(fā)〔1998〕44號《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本療保險制度的決定》明確“起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昃べY的10%左右”。過渡期內(nèi)，轄市可參照市區(qū)起付標準的例，將固定值起付標準換算成適當比例。

6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統(tǒng)一各項待遇策。參保人員發(fā)生醫(yī)療費用先從一級個人賬戶支付，用完后，入社會統(tǒng)籌基金起付標準。在起付標準以內(nèi)，由個人支付；超起付標準以上的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。

門診醫(yī)療費用根據(jù)引導“小病在基層”的要求，按等級醫(yī)確定支付比例；過渡期內(nèi)，各等級醫(yī)院的支付比例由各轄市根當?shù)貙嶋H情況確定。

住院醫(yī)療費用根據(jù)公平保障的原則，全市統(tǒng)一為：超過起標準以上的部分，分10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以至50000元（含50000元）兩段，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同付。過渡期內(nèi)，統(tǒng)籌基金和個人分擔的比例暫由各轄市自行確定。

7.個人自付封頂。各轄市應(yīng)建立基本醫(yī)療保險個人自付封政策。過渡期內(nèi)，個人自付封頂線可根據(jù)各地實際情況自行確定。

8.大病醫(yī)療統(tǒng)籌。籌資標準由各地按收支平衡原則自行定。凡大病統(tǒng)籌繳費滿5年（含5年）以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用在超過統(tǒng)賬保險封頂線以上部分，由大統(tǒng)籌資金支付95%，個人支付5%。實行大病待遇與繳費年限鉤的辦法：大病統(tǒng)籌繳費年限不足5年的，最高限額5萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。

9.自費醫(yī)療保障。全市統(tǒng)一建立自費醫(yī)療補充保險制度，參保人員住院時的制度外醫(yī)療費用進行補償。

二、居民基本醫(yī)療保險

將居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌行，全市實行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，執(zhí)行統(tǒng)一的居民保籌資和居民及財政的籌資比例。

建立門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費用補償比例由各地自行確定。院醫(yī)療費用補償為簡化政策，待遇分段應(yīng)與統(tǒng)賬保險一致，即為10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以上至50000元（含5000元）、50000元以上至封頂線三段。補償比例按基金收支情況暫不統(tǒng)一，但在縣、鄉(xiāng)兩級政策范圍內(nèi)住院費用支付比例應(yīng)達70%，年度基金最高支付限額應(yīng)不低于城鎮(zhèn)居民年收入的8倍。

建立居民醫(yī)保（新農(nóng)合）與統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險之間的級通道和接口。原參加當?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險（新農(nóng)合）的居（農(nóng)）民可自愿按規(guī)定補繳差額后轉(zhuǎn)換成統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，按定轉(zhuǎn)續(xù)前參保年限可以視同并連續(xù)計算為統(tǒng)賬保齡。

在校學生除籌資外，補償待遇政策與一般居民一致。

三、社會醫(yī)療救助

各轄市在對救助對象實行救助參保的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療救助醫(yī)療保險實行一體化運行。全面實現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療險的銜接，利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)“即醫(yī)即助”。

四、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌

籌資標準和個人賬戶劃入標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：帶★藥品費用全部報銷；搶救時目錄外藥品費用報銷40%乙類診療項目的個人先付比例由15%降為10%。

五、1-6級殘疾軍人醫(yī)療保障

籌資標準和個人賬戶補足標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：在統(tǒng)賬醫(yī)保（含大病）待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)賬和大病的個人付費用、帶★藥品費用全部報銷，用于搶救的目錄外藥品費用銷40%；床位費最高報銷50元/床日。

六、公務(wù)員醫(yī)療補助

全市統(tǒng)一執(zhí)行：住院時自費費用報銷40%。過渡期內(nèi)，繳標準、個人賬戶增劃比例、制度內(nèi)個人支付封頂線，可根據(jù)基收支平衡原則及當?shù)貙嶋H情況自行確定。