1、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍是什么?

?答：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。包括企業(yè)(國有、集體、股份、外商投資、私營等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位。駐城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險，逐步納入統(tǒng)籌范圍。

?2、我市基本醫(yī)療保險費繳納比例是多少?

答：用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納；在職職工按本人上年度工資收入的2%繳納；退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

?3、基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)如何確定?

答：用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費基數(shù)；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數(shù)。職工個人工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納；職工個人工資收入高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。

?4、什么是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?

答：社會統(tǒng)籌體現(xiàn)了社會保險的一般原則，即“集眾人之財、調(diào)劑使用”，按照“大數(shù)法則”統(tǒng)一籌集，互相調(diào)劑使用。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付對象是參保患者，患者醫(yī)療費用多的，醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的費用就多；不患病的不予支付。統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費。

5、什么是醫(yī)療保險個人帳戶?

答：社會保險中的個人帳戶，是以參保個人名義建立的保險帳戶，屬個人所有，由個人按有關(guān)規(guī)定支配和使用。對于醫(yī)療保險，參保個人繳納的醫(yī)療保險費和用人單位繳納醫(yī)療保險費的一部分，構(gòu)成醫(yī)療保險個人帳戶。醫(yī)療保險個人帳戶歸個人所有，主要用于支付小額醫(yī)療費。

?6、個人帳戶資金來源是什么?

答：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按30%左右劃入個人帳戶，具體比例按職工個人年齡來確定；三是個人帳戶資金利息。

?7、個人帳戶資金計入比例是多少?

?答：個人帳戶資金，以本人繳費工資總額的下列比例計入：40歲以下的按2.7%計入;41?D50歲的按3.0%計入；51歲以上的按3.6%計入；退休人員按本人養(yǎng)老金的5%計入。

8、個人帳戶支付范圍是什么?

?答：門診發(fā)生的費用；在定點零售藥店購藥的費用；住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險病種目錄的疾病或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由個人自付部分的費用；門診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用。

?9、統(tǒng)籌基金支付范圍是什么?

答：住院發(fā)生的費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；門診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；部分醫(yī)療費用支出較大，需定期門診治療的特殊慢性病(如腎透析、腫瘤放化療等)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分及其它費用。

?10、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是什么?

答：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”。指統(tǒng)籌基金在支付參保職工醫(yī)療費用之前，職工個人按規(guī)定需先用個人帳戶支付或個人自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。

11、統(tǒng)籌基金的最高支付限額是多少?

答：統(tǒng)籌基金的最高支付限額就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用的最高限額。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，則不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)解決，而要由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。2004年度我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為45000元。

12、破產(chǎn)或撤銷、解散的用人單位和職工如何繳費?

答：依照有關(guān)法律、法規(guī)，用人單位必須清償其所欠的醫(yī)療保險費及利息。并為原在職職工按原單位和職工個人的繳費基數(shù)和繳費比例繳足一年和為退休人員按上年同類人員年人均醫(yī)療費待遇水平繳足十年的基本醫(yī)療保險費。

13、用人單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時單位和個人如何繳費?

答：用人單位先清繳所欠的醫(yī)療保險費及利息。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳納基本醫(yī)療保險費。

14、參保職工就醫(yī)時應(yīng)持哪些有效證件?

?答：職工就醫(yī)時應(yīng)持本人身份證、IC卡和門診專用病歷就診。在IC卡未發(fā)放前的過渡時期，主要持本人身份證和門診專用病歷就醫(yī)。

15、職工門診就診發(fā)生的醫(yī)療費如何結(jié)算?

答：(1)門診普通病種所發(fā)生的費用主要由個人帳戶通過IC卡進(jìn)行結(jié)算，個人帳戶不足支付時，由職工用現(xiàn)金支付； (2)特殊治療中門診血透個人負(fù)擔(dān)10%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%，其它特殊治療發(fā)生的醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%； (3)特殊檢查費用個人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

?16、參保職工如何辦理住院手續(xù)?

答：(1)職工持門診專用病歷和身份證到掛號處掛號，領(lǐng)取專用處方； (2)持門診專用病歷和專用處方到就診科室就診； (3)經(jīng)醫(yī)生診斷符合入院條件的收住入院，辦理入院手續(xù)； (4)從住院之日起，一切費用均由醫(yī)院填寫《住院醫(yī)療收費明細(xì)表》并由患者或家屬簽字。凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)患者及家屬簽名的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不予支付； (5)憑住院科室出具的證明辦理出院手續(xù)。醫(yī)院填寫《住院費用結(jié)算表》并與職工個人結(jié)算自付的費用。

17、臨時赴外人員因病發(fā)生的費用如何報銷?

答：門診診治憑門診病歷、費用單據(jù)(有轉(zhuǎn)診者需附轉(zhuǎn)診證明)報銷。住院者須在入院后七日內(nèi)向所在單位報告，并由所在單位報告市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。報銷時須提供出院小結(jié)及疾病診斷證明書，超過一個月不辦理報銷手續(xù)，或不能提供出院小結(jié)及疾病診斷證明者，其醫(yī)療費用不予報銷。

18、基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用有哪些?

?答：(1)購買未列入國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品； (2)接受未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄管理暫行辦法》的治療項目； (3)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點藥店就醫(yī)和購藥；(4)未經(jīng)批準(zhǔn)到外地就醫(yī)；(5)自殺未遂、自傷、自殘、酗酒、斗毆、吸毒；(6)交通事故；(7)醫(yī)療事故。

19、為什么要建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險?

答：為了保持職工現(xiàn)有的醫(yī)療水平，解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費。

20、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險形式與繳費額是多少?

答：大額醫(yī)療補(bǔ)助保險標(biāo)準(zhǔn)為8元/人.月。

21、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險賠付額是多少?

答：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付限額以上的醫(yī)療費，至大額醫(yī)療補(bǔ)助保險最高支付限額（2004年為20萬元）以下的醫(yī)療費，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠付90%，個人自付10%。

22、慢性病補(bǔ)助的范圍及限額？

?答：共有八種疾病屬于門診慢性病補(bǔ)助范圍： （1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）;（2）慢性肺原性心臟病;（3）原發(fā)性高血壓病（II期以上高血壓，限50周歲以上人群）;（4）腦血管病恢復(fù)期（含腦出血、腦梗塞、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）;（5）肝硬化失代償期; （6）糖尿病合并慢性并發(fā)癥; （7）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥;（8）惡性腫瘤晚期。

23、參保職工申請辦理門診慢性病補(bǔ)助時需提供以下資料（最近兩年以內(nèi)）： （1）所申報病種住院病歷的復(fù)印件；（2）醫(yī)院診斷證明書；（3）門診病歷原件和搶救病歷的復(fù)印件；（4）相關(guān)檢查報告單、化驗單原件；（5）本人身份證復(fù)印件及兩張2寸免冠彩色照片。

24、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的范圍？

?答：城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，是指在市境內(nèi)經(jīng)市和區(qū)縣勞動保障及人事行政部門批準(zhǔn)的職業(yè)介紹、人才交流機(jī)構(gòu)（以下簡稱職介機(jī)構(gòu)）托管檔案的下列人員：（1）在法定勞動年齡內(nèi)、具有勞動能力的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主（包括個體工商戶）及其從業(yè)人員。（2）在法定勞動年齡內(nèi)、具有勞動能力與用人單位解除勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)各類人員（包括國有、集體單位的下崗職工，到大、中專學(xué)校就讀的職工，外出從事勞務(wù)、留學(xué)、進(jìn)修的職工等）。（3）由職介機(jī)構(gòu)實行勞動、人事代理制的各類企事業(yè)單位職工和退休人員。

?25、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)及比例如何確定？

?答：城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以本人上年度月平均收入或本市職工上年度月平均工資為繳費基數(shù)。其中本人繳費工資在本市職工上年度月平均工資300%以上的，以本市職工上年度月平均工資的300%作為繳費工資基數(shù)；本人繳費工資在本市職工上年度月平均工資100%以下的，以本市職工上年度月平均工資作為繳費工資基數(shù)。按繳費基數(shù)的9%的比例繳納基本醫(yī)療保險費；其中已從業(yè)人員由用人單位或業(yè)主繳納7%，個人繳納2%。同時按每月每人8元（其中用人單位或業(yè)主繳納80%，個人繳納20%）的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助保險費。

26、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的累計繳費年限？

?答：城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員累計繳納基本醫(yī)療保險費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限為按實際繳納基本醫(yī)療保險費年限；視同繳費年限為1999年底前按國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡，視同為基本醫(yī)療保險繳費年限。在達(dá)到法定退休年齡但繳費年限不滿規(guī)定的累計繳費年限和實際綿費年限的，應(yīng)繼續(xù)繳費或一次性補(bǔ)繳費達(dá)到規(guī)定的繳費年限，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。