各市人力資源社會保障（勞動社會保障）局、財政局，楊凌示范區(qū)人事勞動局、財政局：

根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）精神，為切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務，制定了《陜西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作試行辦法》，請結合實際遵照執(zhí)行。

二〇一〇年四月二十七日

陜西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作試行辦法

第一章 總 則

第一條 為解決我省異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用報銷周期長、資金墊付多，就醫(yī)監(jiān)管難的問題，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）的要求，結合我省實際，特制定本試行辦法。

第二條 參加醫(yī)療保險的人員，因退休、異地工作等原因，長期居住在省內(nèi)參保地外，因病就醫(yī)，其醫(yī)療費用結算，就醫(yī)服務管理，依據(jù)本辦法執(zhí)行。

第三條 參保職工因公出差、學習、探親等原因，在參保地外突發(fā)疾病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，有條件的經(jīng)辦機構可經(jīng)協(xié)商、簽訂協(xié)議，開展委托結算服務管理業(yè)務。

第二章 就醫(yī)服務管理

第四條 省人力資源和社會保障行政部門負責全省異地就醫(yī)服務管理的政策制定工作。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務的組織和協(xié)調(diào)事務，規(guī)范業(yè)務流程。具體承辦各市（除西安市外）參保人員在西安地區(qū)的省級醫(yī)保定點單位就醫(yī)、購藥管理和費用結算事宜。

第五條 各市人力資源和社會保障行政部門負責異地就醫(yī)具體結算服務管理辦法的制定工作。各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責在本市范圍內(nèi)異地就醫(yī)人員的管理和費用結算工作。

第六條 參保地經(jīng)辦機構應為異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)申請登記手續(xù)，并向就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提交異地就醫(yī)人員信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機構為其發(fā)放具有異地就醫(yī)標識的診療證或IC卡（或直接使用參保地IC卡），納入就醫(yī)服務管理范圍。

第七條 符合異地就醫(yī)條件的參保人員應當在就醫(yī)地醫(yī)療保險定點醫(yī)藥單位就醫(yī)、購藥，按本試行辦法規(guī)定辦理費用結算事宜。

第八條 異地就醫(yī)人員的就醫(yī)管理，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的相關規(guī)定。參保人員對就醫(yī)地醫(yī)藥單位、經(jīng)辦管理機構的服務有意見或建議的，可向就醫(yī)地或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構反映，經(jīng)辦機構應及時做好其意見和建議的處理工作。

第九條 省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構重點稽核各市在西安地區(qū)省級定點醫(yī)藥單位就醫(yī)的異地人員醫(yī)療情況，各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責稽核在本市就醫(yī)的異地人員醫(yī)療情況。省、市也可直接對所屬管理范圍的參保人員異地就醫(yī)情況實施稽核，逐步建立分工協(xié)作，共同監(jiān)管，相互制約的醫(yī)療保險稽核管理模式。

第三章 費用結算管理

第十條 異地就醫(yī)費用結算范圍應符合陜西省基本醫(yī)療保險“三個目錄”（藥品目錄，診療項目范圍，服務設施范圍和標準）的有關規(guī)定。

第十一條 異地就醫(yī)參保人員個人與醫(yī)療機構的費用結算，原則上由參保地負責終審，執(zhí)行參保地的個人負擔比例。

經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的費用結算，原則上按照就醫(yī)地經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的費用結算標準執(zhí)行，參保地經(jīng)辦機構與就醫(yī)地經(jīng)辦機構另有約定的除外。

第十二條 各市（除西安市外）參保人員在西安地區(qū)就醫(yī)的，可委托省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構與各定點醫(yī)療單位進行費用結算，逐步實現(xiàn)省級結算網(wǎng)絡與定點醫(yī)療單位直接結算。各市之間的異地就醫(yī)費用結算可按照省市之間的結算方式進行，或采取委托管理、代辦報銷等方式進行。

第十三條 參保地經(jīng)辦機構與就醫(yī)地經(jīng)辦機構之間實施委托結算的可采取參保地經(jīng)辦機構年初預付結算費用，年終結算的方式進行，并由參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機構通過簽訂協(xié)議的方式約定委托結算服務費用事宜。

第十四條 實施委托結算的，就醫(yī)地經(jīng)辦管理機構與定點醫(yī)療單位采取定額結算、單病種定額結算等方式結算的，按照結算辦法年終進行二次結算時產(chǎn)生的費用，按照住院或項目數(shù)量由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與參保地經(jīng)辦機構進行二次結算。

第十五條 委托結算的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用預付金額原則上按照所委托的異地安置人員數(shù)20%左右的住院率和就醫(yī)地三級醫(yī)院的平均定額計算全年醫(yī)療費用。采取其它方式結算的就醫(yī)地與參保地之間的費用預付金額原則上可參照此標準執(zhí)行，也可另行約定。

第十六條 參保人員因急診搶救、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障、就醫(yī)卡掛失或損壞等原因。在定點醫(yī)藥單位發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人墊付，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定予以報銷。也可由參保地委托就醫(yī)地經(jīng)辦管理機構審核報銷。

第十七條 各級經(jīng)辦機構應于每月10日前結清上月異地就醫(yī)醫(yī)療費用，并于每月20日前告知參保地經(jīng)辦管理機構費用結算情況，參保地經(jīng)辦機構應于5個工作日內(nèi)反饋有關意見，逾期不反饋意見的就醫(yī)地經(jīng)辦管理機構可按照無意見處理。

第十八條 開展異地就醫(yī)費用結算管理和建立異地就醫(yī)結算服務管理的市，其協(xié)作服務費標準由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費列入同級財政預算，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

第四章 監(jiān)督管理

第十九條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照社會保險基金財務管理的有關規(guī)定，合理設置異地醫(yī)療費用結算的會計分錄，妥善解決醫(yī)療機構與經(jīng)辦機構之間、就醫(yī)地經(jīng)辦機構與參保地經(jīng)辦機構之間的賬務往來、票據(jù)交換、會計憑證、會計核算等相關事宜，滿足異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算的需要。

第二十條 參保地經(jīng)辦機構不得拖欠承擔異地就醫(yī)服務的定點醫(yī)藥機構或就醫(yī)地經(jīng)辦機構的醫(yī)療費用，發(fā)生拖欠的要按照協(xié)議約定承擔相應的滯納金，滯納金標準參照社會保險費征收中有關滯納金的收取標準執(zhí)行。

第二十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦管理機構與參保地經(jīng)辦機構對異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用審核或稽核有異議的，雙方通過協(xié)商解決。協(xié)商不一致的，報省人力資源和社會保障廳決定，按照決定處理爭議事宜。協(xié)議另有約定處理爭議事宜的，按照協(xié)議執(zhí)行。

第二十二條 各級經(jīng)辦機構要完善網(wǎng)絡信息結算系統(tǒng)，規(guī)范協(xié)作規(guī)程，按照全省有關信息建設要求做好醫(yī)療保險IC卡的信息規(guī)范和相互之間的信息傳遞交換工作，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險IC卡在全省通用，為實現(xiàn)全省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算“一卡通”奠定基礎。

第二十三條 異地就醫(yī)結算的各項管理和政策應與國家醫(yī)療保險的有關法律、法規(guī)一致，其就醫(yī)和費用結算應自覺接受財政部門、審計機關的監(jiān)督。社會保障行政部門、經(jīng)辦機構應當定期聽取異地就醫(yī)人員、醫(yī)藥單位和社會各界對改進異地結算工作的意見。

第五章 附 則

第二十四條 各市要按照本辦法規(guī)定，制定本市異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用結算的具體實施辦法，有條件的市要盡快與省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)網(wǎng)絡異地就醫(yī)異地結算。

第二十五條 實行行業(yè)管理的鐵路、電力部門要按照本辦法制定本行業(yè)異地就醫(yī)結算具體管理辦法，做好異地就醫(yī)結算服務工作。逐步實現(xiàn)與省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構的網(wǎng)絡結算系統(tǒng)并軌，納入省級醫(yī)療保險統(tǒng)一結算管理。

第二十六條 隨著參加異地結算地市范圍的擴大和人數(shù)的增加，要逐步建立省級異地就醫(yī)結算新標準和辦法，新的結算標準和辦法由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構適時組織有關各方通過談判、協(xié)商等途徑確定，報請省人力資源和社會保障廳、省財政廳審定公布，指導全省異地就醫(yī)費用結算工作。

第二十七條 本辦法自2010年7月1日起施行。

二〇一〇年四月二十七日