醫(yī)保是民生之基、幸福之盾。2025年，蘭州新區(qū)醫(yī)療保障工作聚焦民生關(guān)切，構(gòu)建起“覆蓋全民、保障全面、服務(wù)便捷、監(jiān)管有力”的醫(yī)療保障新格局，讓醫(yī)保紅利精準(zhǔn)滴灌千家萬戶，為新區(qū)高質(zhì)量發(fā)展注入溫暖民生力量。

改革破冰

機(jī)制創(chuàng)新激活醫(yī)保發(fā)展新引擎

以支付方式改革為突破口，蘭州新區(qū)在全省率先探索醫(yī)共體醫(yī)保總額打包預(yù)付政策，建立科學(xué)合理的總額預(yù)算機(jī)制與共管賬戶制度，累計(jì)下達(dá)預(yù)付資金8127萬元。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“要我控費(fèi)”向“我要控費(fèi)”轉(zhuǎn)變，結(jié)余資金可用于人員激勵(lì)與設(shè)備升級(jí)，形成“節(jié)約即收益”的良性循環(huán)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診只收一次起付線費(fèi)用，極大減輕了患者轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了分級(jí)診療制度的落實(shí)。深化多元復(fù)合式支付改革，在DRG付費(fèi)基礎(chǔ)上推廣中醫(yī)藥日間診療，8家基層機(jī)構(gòu)納入試點(diǎn)，6個(gè)病種實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付。

保障提標(biāo)

政策加碼織密民生保障安全網(wǎng)

參保擴(kuò)面實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。蘭州新區(qū)深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，瞄準(zhǔn)新生兒、學(xué)生、流動(dòng)人口、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者等重點(diǎn)群體，利用大數(shù)據(jù)比對(duì)、網(wǎng)格化摸排等手段，精準(zhǔn)推送政策，提供便捷參保服務(wù)。2025年度城鄉(xiāng)居民參保率101.91%，位居全省第一。城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)較2024年同期增長(zhǎng)8.65%。

待遇提升彰顯民生溫度。蘭州新區(qū)“兩病”門診待遇享受期限由5年調(diào)整為長(zhǎng)期，職工、居民門診慢特病病種分別增至67種、68種，異地使用談判藥品實(shí)現(xiàn)追溯報(bào)銷。取消生育保險(xiǎn)待遇支付孩次限制，落實(shí)失業(yè)保險(xiǎn)基金代繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)，填補(bǔ)失業(yè)人員生育保障缺口。2025年，落實(shí)醫(yī)保待遇126.55萬人次4.08億元，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)96.7%、79.57%。城鄉(xiāng)居民特殊困難群體住院合規(guī)費(fèi)用三重報(bào)銷比例達(dá)94.83%。

集采落地釋放降價(jià)紅利。推進(jìn)集采藥品擴(kuò)圍提質(zhì)，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中帶量采購(gòu)流程，建立“統(tǒng)籌采購(gòu)、定點(diǎn)配送、動(dòng)態(tài)補(bǔ)充”的藥品供應(yīng)機(jī)制，破解基層藥品“斷檔、缺貨”難題。目前，新區(qū)8個(gè)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、63個(gè)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）已完成常用藥、急救藥全覆蓋儲(chǔ)備。以群眾購(gòu)藥便捷化、平價(jià)化為目標(biāo)，推動(dòng)定點(diǎn)零售藥店成為藥品保障、健康服務(wù)的重要陣地，鼓勵(lì)引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)44家定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)參加藥品集中帶量采購(gòu)，并配備集采藥品種類118種，織密群眾用藥保障網(wǎng)，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

服務(wù)升級(jí)

智慧賦能打造便民利民新生態(tài)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”跑出服務(wù)加速度。蘭州新區(qū)全力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，42個(gè)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)線上辦理，企業(yè)網(wǎng)上申報(bào)核定量達(dá)到98%以上，跨省異地就醫(yī)網(wǎng)上備案率穩(wěn)定在90%以上，參保登記、關(guān)系轉(zhuǎn)移等高頻業(yè)務(wù)“指尖辦、掌上辦”成為常態(tài)。

“無卡就醫(yī)”覆蓋服務(wù)全場(chǎng)景。蘭州新區(qū)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)，實(shí)現(xiàn)249家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保碼掃碼設(shè)備全覆蓋，醫(yī)保碼結(jié)算率達(dá)86.3%。為27家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端36臺(tái)，群眾平均結(jié)算等待時(shí)間從8分鐘縮短至2分鐘，“無卡化”服務(wù)惠及17.74萬人次，實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)購(gòu)藥從“刷卡”到“掃碼”再到“刷臉”的跨越式發(fā)展。

基層網(wǎng)絡(luò)延伸服務(wù)“零距離”。建成醫(yī)保服務(wù)站（驛站）250個(gè)，在蘭州市的各縣區(qū)中，新區(qū)率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)站（驛站）建設(shè)全覆蓋。依托銀行網(wǎng)點(diǎn)遍布城鄉(xiāng)的優(yōu)勢(shì)，在銀行基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)打造“醫(yī)保便民服務(wù)站”25個(gè)。醫(yī)療保障體系的公平性、可及性與便捷性顯著提升，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感進(jìn)一步增強(qiáng)。

監(jiān)管護(hù)航

多維發(fā)力筑牢基金安全防護(hù)網(wǎng)

構(gòu)建智能監(jiān)控、線索核查、日常檢查、專項(xiàng)整治“四位一體”監(jiān)管模式，堅(jiān)持以柔性處理促整改，以剛性執(zhí)法強(qiáng)震懾、以聯(lián)動(dòng)共治提效能，切實(shí)維護(hù)基金安全，保障群眾醫(yī)療保障權(quán)益。蘭州新區(qū)依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)249家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全接入、診療行為全流程監(jiān)管。引導(dǎo)醫(yī)共體牽頭單位搭建醫(yī)保DRG管理系統(tǒng)和內(nèi)控系統(tǒng)，破解疾病入組率低、病案合規(guī)性差等難題，基金使用效率顯著提升。充分發(fā)揮新區(qū)醫(yī)療保障專家?guī)旌偷谌綄I(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)監(jiān)管工作從“大水漫灌”向“精準(zhǔn)滴灌”轉(zhuǎn)變。綜合運(yùn)用行政處罰、協(xié)議處理等方式，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能與整改實(shí)效雙提升。2025年以來，累計(jì)作出行政處罰14起，協(xié)議處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)22家次。

站在新的發(fā)展起點(diǎn)，蘭州新區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)將持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，深化支付方式改革，完善待遇保障體系，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”迭代升級(jí)，筑牢基金安全防線，協(xié)同推進(jìn)藥品耗材集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展，以更優(yōu)質(zhì)、更高效、更便捷的醫(yī)保服務(wù)，為促進(jìn)新區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的民生支撐。（記者 李昕）