冀醫(yī)保發(fā)〔2023〕3號(hào)

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《關(guān)于進(jìn)一步提高實(shí)際報(bào)銷比例、提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便利化水平的若干措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。

河北省醫(yī)療保障局

2023年3月23日

關(guān)于進(jìn)一步提高實(shí)際報(bào)銷比例、

提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便利化水平的若干措施

為深入貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)省委、省政府決策部署，推動(dòng)更好實(shí)現(xiàn)讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，2023年，省醫(yī)療保障局將組織實(shí)施“三個(gè)百分之一”行動(dòng)和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力提升行動(dòng)，即：“通過擴(kuò)大目錄提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%，通過集中帶量采購提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%，通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%；推動(dòng)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)職工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)、省內(nèi)生育待遇申報(bào)等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)更加便捷高效”。為確保工作順利推進(jìn)，切實(shí)提高群眾就醫(yī)實(shí)際報(bào)銷比例，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便利化水平，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下措施。

一、 穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍

（一）全面執(zhí)行新版國家醫(yī)保藥品目錄。及時(shí)將國家新增111種藥品納入我省醫(yī)保支付范圍，加強(qiáng)目錄落地監(jiān)督檢查。

（二）逐步擴(kuò)大醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍。系統(tǒng)總結(jié)省本級(jí)將部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合基金承受能力，遴選臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，納入我省醫(yī)保支付范圍。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，將符合條件的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入我省醫(yī)保目錄。

二、 強(qiáng)力推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購

（三）擴(kuò)大藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。加大集中帶量采購力度，2023年落實(shí)集中帶量采購藥品190種、醫(yī)用耗材50種。

（四）及時(shí)落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果。第一時(shí)間落實(shí)國家組織第三批脊柱類醫(yī)用耗材和第八批藥品集中帶量采購中選結(jié)果，落實(shí)好種植牙集采結(jié)果。平穩(wěn)有序做好國家和我省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購續(xù)約工作。

（五）加大聯(lián)盟地區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購力度。積極參加京津冀聯(lián)盟、湖北中成藥等跨地區(qū)聯(lián)盟集中帶量采購。聯(lián)合福建、江西、河南等省份開展電生理、肝功能生化試劑、人工耳蝸集中帶量采購。

（六）抓好醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量和臨床使用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品、醫(yī)用耗材需求量報(bào)量復(fù)核，對(duì)“用而不報(bào)”、報(bào)量與歷史采購量差異較大或報(bào)量與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)能力明顯不符等異常情形，督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改或作出說明。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選產(chǎn)品使用情況進(jìn)行通報(bào)、約談，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定采購量后，繼續(xù)使用中選藥品。

（七）規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材全品種掛網(wǎng)。落實(shí)落地規(guī)范中成藥、生物制劑和新一輪全品種醫(yī)用耗材增補(bǔ)掛網(wǎng)結(jié)果，積極回應(yīng)各方關(guān)切，加強(qiáng)中成藥生物制劑采購使用，持續(xù)推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格降“虛高”、擠“水分”。

三、 持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療保障監(jiān)督管理

（八）壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。以2022年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室實(shí)際報(bào)銷比例為基準(zhǔn)，每個(gè)科室提出年度內(nèi)通過規(guī)范診療行為（規(guī)范過度檢查、過度用藥、高值醫(yī)用耗材濫用等）提高實(shí)際報(bào)銷比例1%的具體舉措，以科室為單位層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總審核后報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)各科室實(shí)際報(bào)銷比例進(jìn)行監(jiān)測(cè)核查，每季度下發(fā)情況通報(bào)，并對(duì)異常情況實(shí)地稽核檢查。

（九）強(qiáng)化監(jiān)督檢查。實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)，用好床位監(jiān)管系統(tǒng)，有效提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度和有效性。用好大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)和智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立違規(guī)篩查數(shù)據(jù)模型，開展異常指標(biāo)提醒。將“套餐式”檢驗(yàn)檢查，高價(jià)藥品耗材采購多、質(zhì)優(yōu)低價(jià)藥品耗材采購少，是否優(yōu)先采購使用中選藥品耗材等情況列入日常監(jiān)督檢查內(nèi)容。將目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材使用率、藥品采購行為納入?yún)f(xié)議管理和年度考核內(nèi)容。

（十）繼續(xù)開展飛行檢查。以檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等為重點(diǎn)檢查領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)全覆蓋”。省級(jí)醫(yī)保基金飛行檢查全覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)飛行檢查不少于2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；各統(tǒng)籌區(qū)開展市級(jí)飛行檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）全覆蓋，每個(gè)區(qū)縣不少于2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、 著力提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力

（十一）實(shí)現(xiàn)省內(nèi)職工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)“免申轉(zhuǎn)”。簡(jiǎn)化省內(nèi)職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，在新參保地辦理接續(xù)時(shí)原參保地自動(dòng)停保，本人無需再申請(qǐng)停保，且個(gè)人賬戶資金及時(shí)到賬，實(shí)現(xiàn)接續(xù)業(yè)務(wù)無感辦理，待遇享受無縫銜接。

（十二）實(shí)現(xiàn)省內(nèi)生育待遇自動(dòng)申報(bào)。參保人在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成生育津貼申報(bào)記錄，醫(yī)保經(jīng)辦人員審核后發(fā)放，參保人無需再單獨(dú)申請(qǐng)或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。

（十三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)手工零星報(bào)銷網(wǎng)上辦理。在省本級(jí)和部分市實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金報(bào)銷網(wǎng)上申報(bào)審核基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能，逐步在全省推開。

（十四）實(shí)現(xiàn)職工和城鄉(xiāng)居民門診慢特病、居民兩病認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)。參保職工和城鄉(xiāng)居民在參保地認(rèn)定門診慢特病或居民兩病后，如參保地發(fā)生變更，不需要在新參保地重新認(rèn)定。

（十五）實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)保購藥和線下配送上門。充分挖掘和運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)功能助力經(jīng)濟(jì)發(fā)展，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保線上購藥和配送平臺(tái)，提供線上購藥、價(jià)格比對(duì)、服務(wù)評(píng)價(jià)對(duì)比和線下配送服務(wù)，參保人可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付、門診統(tǒng)籌付費(fèi)。探索推行“智慧藥店”，結(jié)合醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)讓群眾就地就近購藥。

全省各級(jí)醫(yī)療保障部門要進(jìn)一步提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，加強(qiáng)政策宣傳和解讀，推動(dòng)各項(xiàng)舉措落實(shí)落地，切實(shí)把好事辦好、實(shí)事辦實(shí)。