“住院總費(fèi)用4690元，工傷保險(xiǎn)基金直接支付4391.06元，自己只掏了298.94元。現(xiàn)在不要再為墊付醫(yī)療費(fèi)用發(fā)愁了！”日前，因咳嗽、氣喘至工傷定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，今年83歲的福建煤電公司退休職工陳景河握著結(jié)算單高興地說(shuō)。 

作為職業(yè)病Ⅲ期矽肺，伴有高血壓、缺血性心肌病、動(dòng)脈硬化、腦梗死等基礎(chǔ)病的患者，陳景河的案例成為福建省龍巖市“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”改革成效的鮮活注腳。據(jù)了解，自2024年7月“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”上線(xiàn)以來(lái)，已累計(jì)為136名工傷職工實(shí)現(xiàn)“零墊付”即時(shí)結(jié)算，為企業(yè)減輕人均墊付壓力0.8萬(wàn)元，累計(jì)釋放社會(huì)資金逾108萬(wàn)元，得到了社會(huì)各界的廣泛贊譽(yù)。 

“傳統(tǒng)的工傷理賠模式普遍存在申報(bào)周期長(zhǎng)、材料提交繁瑣、審批流程復(fù)雜、職工墊付壓力大等問(wèn)題。”龍巖市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，龍巖市通過(guò)運(yùn)用數(shù)字化思維重構(gòu)服務(wù)流程，創(chuàng)新推出“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)“免墊付即享受”的服務(wù)新模式，顯著提升了工傷保險(xiǎn)服務(wù)的便捷度、精準(zhǔn)度和群眾滿(mǎn)意度。 

針對(duì)工傷醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程鏈條長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多的問(wèn)題，龍巖市依托龍巖人社“一卡通”平臺(tái)，整合工傷定點(diǎn)治療、備案、資格認(rèn)證及信息查詢(xún)等業(yè)務(wù)，推出統(tǒng)一入口、功能完備的“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”模塊；打通全市定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)壁壘，設(shè)定智能審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)工傷參保信息、認(rèn)定結(jié)論、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)療材料等關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)共享、高效流轉(zhuǎn)。 

針對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用“先墊后報(bào)”的情況，龍巖市聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建成工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)符合報(bào)銷(xiāo)條件的治療費(fèi)用，直接由工傷保險(xiǎn)基金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)免墊付即時(shí)結(jié)算；企業(yè)或職工家屬通過(guò)“龍巖人社一卡通”app或微信公眾號(hào)申請(qǐng)工傷定點(diǎn)治療，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線(xiàn)上審批后，即可刷卡入院，享受工傷醫(yī)療待遇。 

針對(duì)省外異地就醫(yī)和復(fù)雜工傷情形，龍巖市已納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算國(guó)家試點(diǎn)，對(duì)長(zhǎng)期異地居住或轉(zhuǎn)診職工可通過(guò)國(guó)家社保平臺(tái)備案后，在省外協(xié)議試點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受免墊付直接結(jié)算；對(duì)涉及第三人侵權(quán)（如交通事故）、未參保或工傷認(rèn)定未完成的人員，系統(tǒng)自動(dòng)提示參保及工傷認(rèn)定信息，方便經(jīng)辦人員判斷并及時(shí)引導(dǎo)不符合條件工傷職工至線(xiàn)下通道辦理。 

“通過(guò)全流程線(xiàn)上化改造，實(shí)現(xiàn)‘零跑腿、秒審批’，醫(yī)療費(fèi)結(jié)算周期由改革前的平均15個(gè)工作日縮短至出院即時(shí)結(jié)算。”龍巖市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用在線(xiàn)實(shí)時(shí)審核、精準(zhǔn)控費(fèi)，有效減少了不合理支出。全流程數(shù)字化留痕，為基金監(jiān)管審計(jì)提供了強(qiáng)大支撐，基金運(yùn)行更加安全規(guī)范。 

龍巖市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，將持續(xù)深化“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”建設(shè)應(yīng)用，拓展服務(wù)廣度深度，提升智能化服務(wù)水平，強(qiáng)化區(qū)域協(xié)同聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)服務(wù)迭代升級(jí)。