今年以來(lái)，山東省濟(jì)寧市人社局緊扣“安全規(guī)范”的核心要求，秉持“以人民為中心”的服務(wù)理念，對(duì)全市工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，構(gòu)建起一套完備且系統(tǒng)的管理制度與實(shí)施細(xì)則。這一系列舉措，成功實(shí)現(xiàn)了工傷醫(yī)療、康復(fù)及輔助器具配置等協(xié)議機(jī)構(gòu)間的高效互通與資源共享，以兼具速度與溫度的經(jīng)辦服務(wù)，顯著提升了辦事群眾的獲得感。

夯基固本，完善制度監(jiān)管架構(gòu)。

著力規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)管理，出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)管理工作的通知》，統(tǒng)一全市工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，積極推動(dòng)工傷醫(yī)療與康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)向基層拓展延伸，促使全市工傷職工在醫(yī)療與康復(fù)服務(wù)方面實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接、資源共享。同時(shí)，針對(duì)工傷人員就醫(yī)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，精心制定一系列制度規(guī)定，內(nèi)容涵蓋工傷就醫(yī)流程、長(zhǎng)期門診服務(wù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范、聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算機(jī)制、全市醫(yī)療費(fèi)用清算辦法、工傷康復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及輔助器具配置要求等經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)的方方面面，為工傷人員就醫(yī)提供了全面、細(xì)致的制度保障。

精準(zhǔn)稽核，規(guī)范機(jī)構(gòu)運(yùn)作流程。

為填補(bǔ)機(jī)構(gòu)改革后工傷保險(xiǎn)稽核工作的空白，相繼出臺(tái)《工傷保險(xiǎn)稽核辦法》《工傷保險(xiǎn)考核辦法》等規(guī)范性文件，明確界定稽核考核范圍，清晰劃分稽核職責(zé)權(quán)限，并對(duì)考核辦法及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，一方面強(qiáng)化對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的稽核力度，通過(guò)創(chuàng)新采用縣區(qū)交叉互查與引入第三方參與相結(jié)合的方式，定期對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)開(kāi)展全方位“體檢”。在檢查過(guò)程中，精準(zhǔn)識(shí)別出自費(fèi)告知制度落實(shí)不力、過(guò)度檢查、過(guò)度治療等五大類問(wèn)題，并累計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用數(shù)萬(wàn)元，有力地促進(jìn)了協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)范執(zhí)行。另一方面，建立異地稽核長(zhǎng)效機(jī)制，針對(duì)非聯(lián)網(wǎng)工傷就醫(yī)人員的就醫(yī)信息與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查，有效防范異地就醫(yī)過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，確保工傷保險(xiǎn)基金的安全使用。

多元構(gòu)建，打造多維監(jiān)管體系。

積極運(yùn)用信息化手段，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用稽核智能化。通過(guò)持續(xù)完善信息系統(tǒng)校驗(yàn)規(guī)則，加強(qiáng)對(duì)工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的日常審核與分析，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的智能化預(yù)警監(jiān)管，從源頭把控基金使用風(fēng)險(xiǎn)。在疑點(diǎn)數(shù)據(jù)稽核方面，采取精準(zhǔn)化策略。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月對(duì)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行人工復(fù)審，針對(duì)疑難問(wèn)題組織專家會(huì)審，對(duì)大額費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核，并邀請(qǐng)醫(yī)療專家深度參與費(fèi)用審核工作，顯著提升費(fèi)用審核的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。此外，將線索稽核納入常態(tài)化工作范疇。始終堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改，并通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善相關(guān)機(jī)制，補(bǔ)齊監(jiān)管短板。同時(shí)，聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面風(fēng)險(xiǎn)排查，強(qiáng)化內(nèi)部控制效力，做到有疑必查、有錯(cuò)必糾。借助基金安全警示教育月等活動(dòng)契機(jī)，濟(jì)寧市人社局通過(guò)發(fā)布倡議書、公開(kāi)信等形式，廣泛宣傳基金安全知識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)共同維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全的良好氛圍，引導(dǎo)協(xié)議機(jī)構(gòu)、用人單位和工傷職工等各方形成共識(shí)，共同守護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全。

目前，濟(jì)寧市現(xiàn)有的 74 家工傷醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)、18 家工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)以及 7 家工傷輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)均已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。這一成果不僅極大地減輕了單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其無(wú)需先行墊付就醫(yī)與康復(fù)費(fèi)用，同時(shí)也進(jìn)一步確保了工傷保險(xiǎn)基金使用的安全性與規(guī)范性。(康偉偉 伊長(zhǎng)專)